小肠结肠疾病

1、精选优质文档-倾情为你奉上小肠结肠疾病1.肠梗阻2.肠系膜血管疾病3.炎性肠病4.肠憩室病5.结肠癌6.肠息肉和肠息肉病7.小肠肿瘤8.肠扭转调整后的讲课顺序1.肠梗阻2.肠扭转3.肠系膜血管疾病4.结肠癌5.小肠肿瘤6.炎性肠病7.肠息肉和肠息肉病8.肠憩室病肠梗阻【大纲】（1）病因与分类（2）病理生理变化（3）临床表现和诊断（4）单纯性和绞窄性肠梗阻的鉴别（5）机械性和麻痹性肠梗阻的鉴别（6）高位与低位肠梗阻的鉴别（7）治疗（一）病因与分类（5）分类依据具体分类1.原因（1）机械性（器质性）1）肠壁病变：最常见，如肿瘤、炎性狭窄等。2）肠管受压：如粘连带压迫、肠扭转、肠套叠等。3）肠腔堵塞

2、：如寄生虫、粪块、异物等。（2）动力性（肠壁肌肉运动功能失调所致）麻痹性：如腹部手术、急性弥漫性腹膜炎等所致痉挛性（3）血运性因肠系膜血管栓塞或血栓形成使肠壁血运障碍，继而导致肠绞窄坏死致肠内容物不能正常运行。机械性肠梗阻（1）肠壁病变：最常见如肿瘤、炎性狭窄。（2）肠管受压：如粘连带压迫、肠扭转、肠套叠。肠套叠（3）肠腔堵塞：寄生虫、粪块、异物。分类依据具体分类2.肠壁血循环情况单纯性：无肠管血运障碍。绞窄性：伴有肠壁血运障碍，甚至肠管缺血坏死。分类依据具体分类3.梗阻部位高位：空肠上段。低位：回肠末端和结肠。4.梗阻程度完全性：肠腔完全不通。· 闭袢性肠梗阻：一段肠袢两端完全阻塞

3、，最易发生肠壁坏死和穿孔；不完全性：肠腔部分不能通过。5.发展过程快慢急性（多见）慢性，多为低位结肠梗阻。（二）病理和病理生理变化1.肠管（1）急性单纯性机械性完全性肠梗阻：梗阻部位以下：肠管空虚。梗阻部位以上：肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀。梗阻部位愈低、时间愈长，膨胀愈明显，肠壁变薄，肠腔压力增高，可使管壁发生血运障碍，有血性渗出物。梗阻部位：可发生绞窄、穿孔急性腹膜炎。（2）麻痹性肠梗阻：因小、大肠均无蠕动，全肠管扩张。（3）慢性肠梗阻：多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。2.全身（1）体液丢失：生理状态：胃肠道每日约8000ml分泌液，绝大部分被再吸收。肠梗阻后：不能进食、

4、呕吐胃肠道液体大量丢失；低位梗阻肠液不能被吸收而潴留在肠腔内；肠管过度膨胀，肠壁水肿血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出。肠绞窄丢失大量血液。结果血容量减少及酸碱平衡失调缺水、休克、低氯低钾性碱中毒（十二指肠第一段梗阻）或代酸。重要：梗阻部位不同，电解质紊乱不同（2）感染和中毒：细菌大量繁殖，产生的毒素从肠内渗透至腹腔被吸收,引起严重化脓性腹膜炎和全身中毒症状。（3）呼吸功能障碍：因腹胀、膈上升，腹式呼吸减弱易致缺氧。（4）休克：早期：体液丢失低血容量性休克；后期：如有肠绞窄、坏死、穿孔或感染,大量毒素被吸收,引起全身中毒反应感染性休克、肾衰竭、呼吸衰竭乃至多器官衰竭综合征死亡。（三）临床表现和诊断1.

5、临床表现共同的表现：痛、吐、胀、闭（停止排气排便）和腹部体征。（1）症状痛、吐、胀、闭。1.腹痛：机械性肠梗阻：阵发性绞痛，伴肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动。剧烈的持续性腹痛绞窄性肠梗阻。胀痛麻痹性肠梗阻。2.呕吐：早期反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。后期反流性。高位早、频繁、吐出物少、多为胃十二指肠内容；低位迟、次数少、吐出物多、可为粪性。麻痹性溢出性呕吐。3.腹胀：高位不明显；低位及麻痹性全腹显著腹胀；肠扭转：为闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀。4.排便排气停止：完全性：不再排便排气。高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞：可有少量排便。（2）体征：机械性肠梗阻：可见肠型、逆蠕动波、有压痛。肠鸣音亢

6、进、气过水音或金属音。绞窄性腹膜刺激征，可触及肿块。麻痹性主要是腹膨隆，而无上述体征。（3）影像学检查：常用立位腹部透视或X线平片。可见多数液气平面。空肠黏膜环状皱襞可显示“鱼肋骨刺”状。疑有肠套叠：钡灌肠摄片。（4）实验室检查：单纯性肠梗阻：早期（-）。病情发展、加重，有血液浓缩。绞窄性肠梗阻：白细胞和中性粒细胞比例增高,电解质酸碱平衡失调。呕吐物和大便潜血（+）。（四）单纯性和绞窄性肠梗阻的鉴别极其重要！下列情况，考虑绞窄（7）：1.发病急骤、进展快、腹痛剧烈，持续性或阵发性转为持续性，有时出现腰背痛，呕吐出现早、重、频。2.早期出现休克或抗休克治疗后改善不明显。3.有明显腹膜刺激征和全身

7、炎性反应（体温上升、脉率增快、白细胞计数增高）。4.腹部不对称隆起或触及孤立胀大肠袢。5.血性呕吐物、血性胃肠减压液、血性黏液便、血性腹腔渗出物。6.积极非手术治疗无效。7.腹部X线片示孤立胀大肠袢不随时间而改变位置，有假肿瘤状影或肠间隙增宽。怎么记？原创记忆口诀（TANG）腹痛剧烈持续疼，呕吐出现早重频，腹胀偏偏不对称，大便呕吐为血性。早期休克治无效，腹膜刺激体温升。孤立肠袢片中见，腹腔积液现了身。（五）机械性和麻痹性肠梗阻的鉴别机械性麻痹性腹痛呕吐腹胀肠鸣音X线阵发性绞痛，绞窄时为持续性剧痛明显（除结肠梗阻外）除低位结肠梗阻外，可不明显亢进梗阻近端部分肠管胀气，液平持续性胀痛，较轻不明显显

8、著，全腹减弱、消失大、小肠均完全扩张（六）高位与低位肠梗阻的鉴别高位低位腹痛部位呕吐呕吐物腹胀X线中上腹早、频多为胃内容不明显无明显液平中下腹晚、少或无粪性物明显有多个液平、阶梯状（七）治疗原则：纠正全身病理生理变化和解除肠梗阻。1.基本处理（无论是否手术，都需要）：（1）胃肠减压。（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。（3）防治感染：针对大肠杆菌和厌氧菌的抗生素。（4）对症。2.解除梗阻适应证方法非手术治疗1.单纯性粘连性；2.麻痹性或痉挛性；3.炎症性不完全性；4.蛔虫或粪块所致；5.肠套叠早期。基本处理。针对不同的病因，选择胃肠灌注生植物油驱虫、低压空气或钡剂灌肠使肠套叠复位。如梗阻加重为

9、完全性机械性、有绞窄危险时应转手术治疗。【重要考点】肠绞窄的判断肠壁已呈黑色并塌陷；肠壁失去张力，无蠕动，肠管扩大，对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终末小动脉无搏动，说明肠管已无生机。手术1）非手术治疗无效者；2）绞窄性；3）肿瘤和先天性畸形引起。解除病因：粘连松解；肠套叠或肠扭转复位；肠切开取异物；肠切除肠吻合术：用于肠管肿瘤、炎性肠狭窄、肠壁坏死。短路手术：做梗阻近端与远端肠袢侧侧吻合术。适用于梗阻原因不能切除者（如肿瘤广泛浸润、肠粘连成团）；肠造口或肠外置术，二期手术治疗原发病：适用于全身情况差不允许做复杂手术，又伴急性结、直肠梗阻者。目的：解除梗阻，使肠道通畅。【实战演习】绞窄性肠梗阻最

10、容易发生的酸碱失衡是（）A.代谢性酸中毒B.代谢性碱中毒C.呼吸性酸中毒D.呼吸性碱中毒E.呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒  【答案】A急性肠梗阻不会出现哪个变化（）A.代谢性酸中毒B.代谢性碱中毒C.肠壁变薄，肠腔压力升高，肠腔因气体和和液体的积聚而膨胀D.肠壁代偿性肥厚E.肠壁血运障碍  【答案】D绞窄性肠梗阻的临床表现，错误的是（）A.出现腹膜刺激征B.持续剧痛无缓解C.呕吐血性或棕褐色液体D.肠鸣音消失E.X线显示膨胀突出的孤立肠袢，随时间改变位置  【答案】E单纯机械性肠梗阻腹痛的原因是（）A.炎症渗液刺激腹膜B.梗阻部位以上肠

11、管强烈蠕动C.梗阻部分以下肠管痉挛D.梗阻部位肠管坏死E.腹腔内脏神经受到刺激  【答案】B关于肠梗阻的呕吐，以下那项是错误的（）A.结肠梗阻是低位梗阻，一般很晚才出现呕吐B.高位小肠梗阻呕吐出现早，呕吐物为胃内容物C.低位小肠梗阻呕吐出现早频繁D.麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐E.绞窄性肠梗阻呕吐物为血性  【答案】C关于肠梗阻腹痛的描述，哪项不正确（）A.绞窄性肠梗阻为持续性腹痛B.血运性肠梗阻为剧烈的腹部绞痛，哌替啶可缓解C.机械性肠梗阻表现为阵发绞痛D.麻痹性肠梗阻为胀痛E.结肠梗阻表现为胀痛  【答案】B绞窄性肠梗阻的体征不包括（

12、）A.呕吐物为血性液B.腹部有孤立胀大的肠襻C.全腹膨胀D.有腹膜刺激征或固定压痛E.疼痛为持续性，阵发加重  【答案】C机械性肠梗阻患者腹平片显示下列何种变化时应考虑绞窄性肠梗阻的可能（）A.扩张肠段黏膜呈鱼刺状B.扩张肠段呈梯形排列C.近端肠段扩张，远端肠段未见气体D.孤立肠段扩张且较固定E.上述各项均不正确  【答案】D下列检查中对鉴别单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻最有帮助的是（）A.腹平片可见多个液气平B.腹腔穿刺抽出血性物C.血白细胞明显升高，中性分类超过90%D.血气分析提示血氧分压降低E.血生化检查提示电解质紊乱  【答案】

13、B肠梗阻诊断明确后最重要的是确定（）A.梗阻原因B.梗阻的部位C.梗阻的程度D.梗阻的发生速度E.梗阻是否引起肠绞窄  【答案】E有关麻痹性肠梗阻的临床表现下列哪项是不正确的（）A.腹胀往往显著B.腹痛为持续性钝痛C.肠鸣音高亢伴气过水声D.常无阵发性绞痛E.X线检查提示大、小肠全部充气  【答案】C关于麻痹性肠梗阻以下那种说法不正确（）A.腹胀显著B.呕吐较重C.肠鸣音减弱或消失D.腹痛为持续性胀痛E.大肠小肠均充气扩张  【答案】B低位肠梗阻与高位肠梗阻的不同之处主要是（）A.肛门无排气、排便B.以呕吐为主C.以腹胀为主D.有无血

14、便E.有无腹膜炎  【答案】C高位小肠梗阻的主要症状是（）A.腹胀B.肠型和蠕动波C.呕吐D.血便E.停止排气排便  【答案】C我国成人肠梗阻最常见原因（）A.肠粘连B.肠套叠C.肠扭转D.腹内疝E.肠肿瘤  【答案】A下列除哪项外均说明肠管已失去生机（）A.肠壁已失去张力及蠕动能力B.肠管麻痹扩大，对刺激无收缩反应C.肠壁已呈黑色D.肠管麻痹扩大，对刺激无收缩反应E.用等渗生理盐水纱布热敷及0.5%普鲁卡因作肠系膜根部封闭后，肠管蠕动恢复蠕动，由暗红色转为淡红色  【答案】E在急性肠梗阻的保守治疗过程中，关键性的

15、措施是（）A.胃肠减压B.纠正水、电解质酸碱平衡失调C.缓解肠痉挛性疼痛D.输血E.抗生素应用  【答案】B女性，28岁，急性阑尾炎并腹膜炎术后6天,腹部胀痛不适，呈持续性，伴恶心、呕吐，排气排便消失。腹部检查见全腹膨胀，未见蠕动波，肠鸣音消失，全腹均有压痛，轻度反跳痛。腹平片见小肠及结肠均有充气及液平，据此拟诊断为（）A.急性不完全性结肠梗阻B.急性机械性高位小肠梗阻C.急性机械性低位小肠梗阻D.急性完全性机械性小肠梗阻E.麻痹性肠梗阻  【答案】E男，65岁，腹痛、腹胀、停止排气排便3天。3年前曾行阑尾切除术。立位腹平片示右下腹可见两个小肠气液平面，

16、应诊断为（）A.阑尾残株炎B.克隆病C.溃疡性结肠炎D.粘连性肠梗阻E.胆囊炎  【答案】DA.机械性绞窄性肠梗阻B.血运性肠梗阻C.痉挛性肠梗阻D.麻痹性肠梗阻E.机械性单纯性肠梗阻1.右半结肠癌引起的梗阻   【答案】E2.乙状结肠急性扭转属于  【答案】A3.腹膜炎可引起  【答案】D4.急性肠炎可引起  【答案】CA.蛔虫性肠梗阻B.麻痹性肠梗阻C.绞窄性肠梗阻D.单纯性肠梗阻E.血运性肠梗阻1.腹部可扪及索状团块  【答案】A2.腹部可有痛性包块伴有休克 

17、 【答案】C3.腹胀，肠鸣音消失或减弱  【答案】BA.痉挛性肠梗阻B.麻痹性肠梗阻C.机械单纯性肠梗阻D.血运性肠梗阻E.机械绞窄性肠梗阻1.乙状结肠癌引起  【答案】C2.小肠急性扭转引起  【答案】E3.阑尾炎可引起  【答案】B二、肠扭转【大纲】（1）病因（2）临床表现（3）治疗·肠袢沿其系膜长轴扭转360°720°闭袢性肠梗阻。·伴有系膜血管受压肠绞窄。·好发：小肠、乙状结肠和盲肠。（一）病因1.解剖因素粘连、乙状结肠冗长、游离盲肠等。2.物理因

18、素饱餐后、粪便，肿瘤等。3.动力因素强烈的蠕动或体位的突然改变。（二）临床表现1.小肠扭转·青壮年，饱餐剧烈活动后；·症状：起病急剧发展迅速，腹痛起自脐周，放射至腰背部，呈持续性、阵发性加重，呕吐频繁，并可出现早期休克；·查体：腹部可触及有压痛的扩张肠袢；·X线：液平面。2.乙状结肠扭转·有便秘习惯的老年人；·症状：腹部持续胀痛，腹胀明显且不对称，停止排气排便；·X线：巨大双腔充气的肠袢，钡剂灌肠鸟嘴状改变。3.盲肠扭转，少见。·症状：腹痛、呕吐；·体征：右下腹包块；·X线：巨大的充气肠袢，钡剂

19、灌肠显示钡剂在横结肠或肝区处受阻。（三）治疗急症手术（严重的机械性肠梗阻，易发生肠绞窄及肠坏死！）·若肠袢尚未坏死扭转复位或固定；·已坏死肠切除、肠吻合术；·乙状结肠扭转早期尚无腹膜刺激症状试行纤维结肠镜检查或肛管置入减压以复位，但必须小心以防穿孔。·乙状结肠行单腔造口术，二期再行肠吻合手术。【实战演习】男性，31岁，因饱餐后打篮球时突感中腹部剧烈疼痛，阵发加重，伴呕吐，未排气排便，PE：腹部隆起，压痛明显，肠鸣音亢进。1.最可能的诊断A.溃疡穿孔 B.急性胰腺炎C.急性胆囊炎 D.小肠扭转E.胆道蛔虫症  【答案】D2.下一步检查方

20、法A.腹部立位平片B.上消化道钡餐造影C.血尿淀粉酶检查D.B超E.血管造影  【答案】A三、肠系膜血管疾病【大纲】（1）病因与分类（2）临床表现（3）治疗（一）病因与分类（总结TANG）1.急性肠系膜上动脉闭塞（最常见）多见于老年人。来自风湿性心脏病、房颤、动脉粥样硬化的栓子脱落Treitz韧带以下部分或全部小肠及右半结肠缺血坏死。2.非闭塞性急性肠缺血继发于心肌梗死、充血性心力衰竭、肝肾衰竭、休克等导致心排血量下降、低血容量、低血压的疾病。由于肠管低灌注，血管收缩，导致肠缺血、坏死。3.肠系膜上静脉血栓形成继发于真性红细胞增多症、镰性细胞病、腹腔内感染、门静脉高压等，口

21、服避孕药。其他部位也可有血栓形成。4.慢性肠系膜血管闭塞缺血肠系膜血管栓塞是一种严重的绞窄性肠梗阻。肠系膜血管栓塞或血栓形成肠管缺血并失去蠕动功能肠坏死、腹膜炎，危及生命。（二）临床表现1.肠系膜上动脉栓塞·起病急骤、进展快，剧烈的腹部绞痛，药物难以缓解；·较轻的腹部体征与病人严重的症状不相称急性肠缺血特征性表现；·频繁呕吐，呕吐物为血性；·查体：开始时腹软不胀、轻压痛，肠鸣音存在。一旦出现腹胀压痛明显，肠鸣音消失肠坏死发生，病人很快出现休克现象；·X线：肠胀气。2.非闭塞性肠缺血·症状与之相似，但过程较缓慢。3.肠系膜上静脉血栓形成

22、·起病较缓慢（对比：动脉性起病急骤！），表现为逐渐加重的腹部不适，腹胀、食欲缺乏等，可持续12周，然后突发剧烈腹痛、呕吐，腹泻与血便；·查体：腹胀，有压痛及肌紧张，早期肠鸣音活跃，以后肠鸣音减弱或消失；·X线：肠胀气，肠壁增厚及腹腔内积液；·腹腔穿刺：血性液体。（三）治疗1.早期选择性动脉造影好的诊断与治疗手段。经动脉导管灌注罂粟碱扩张血管，或予尿激酶、链激酶等溶栓。2.若已出现腹膜刺激症状尽快剖腹探查，手术切除坏死的肠管。静脉血栓形成者肠切除范围应更广一些（为什么？血栓有蔓延可能）。少数早期病例，肠管尚无坏死者试行血栓摘除术。【实战演习】以下哪项不是急

23、性肠系膜上静脉血栓形成的主要因素A.门静脉高压B.腹腔内感染C.真性红细胞增多症D.心房纤颤E.口服避孕药  【答案】D（动脉性）四、结肠癌【大纲】（1）病理与分期（2）临床表现与诊断（3）治疗（一）病理和分期1.病理溃疡（常见）浸润（左）肿块（右）TANG 【小结TANG】结肠癌病理分型分型肉眼表现易考点！（1）溃疡型肿瘤向肠壁深层生长和周围浸润，早期出现溃疡，周边不规则，易感染、出血，转移早。最常见，多发于左半结肠。（2）浸润型肿瘤沿肠壁浸润，易致肠腔狭窄、梗阻。出现转移较早。多发于左侧结肠，尤其乙状结肠及直乙交界处。（3）肿块型肿瘤主体向肠腔突出，生长慢，转移较晚。多

24、发于右半结肠2.分期我国补充的Dukes分期法分期病灶范围Dukes AO12 局限于黏膜内达黏膜下层累及肌层，但未穿透浆膜 Dukes B穿透肠壁，无淋巴结转移 Dukes C1 2穿透肠壁，转移至结肠壁及结肠旁淋巴结穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结Dukes D远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除真正理解Dukes分期的关键正常肠壁的结构（TANG）Dukes分期法（TANG）分期病灶范围Dukes A O12 局限于黏膜内达黏膜下层累及肌层，但未穿透浆膜 Dukes B穿透肠壁，无淋巴结转移 Dukes C12穿透肠壁，转移至结肠壁及结肠旁淋巴结穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结Duk

25、es D远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除（二）临床表现和诊断1.临床表现（1）排便习惯与粪便性状改变出现最早。（2）腹痛：早期常为隐痛、不适或腹胀。（3）腹部肿块。（4）肠梗阻。 （5）全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热。不同病理类型和部位，临床表现亦不同（TANG）癌常见病理类型临床特点右半肿块型或溃疡型不易引起肠腔狭窄。全身症状、贫血、腹部肿块。左半浸润型低位肠梗阻。肠梗阻、便秘、腹泻、便血。为什么？右半结肠癌全身症状、贫血、腹部肿块；左半结肠癌肠梗阻、便秘、腹泻、黏液血便。2.诊断【有补充TANG】凡40岁以上，有以下情况列为高危人群。：1级亲属结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者；

26、大便潜血（+）者；有以下两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史者。小口诀（TANG）腹泻便秘粘血便，精神创伤阑尾炎。【小结TANG】不同检查在结肠癌诊断中的价值项目在结肠癌诊断中的价值纤维结肠镜确诊粪便潜血试验普查筛检或早期诊断的线索血清癌胚抗原（CEA）手术效果的判断及术后复发的监测（60%高于正常）不用于诊断！X线气钡灌肠对比造影可发现充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱襞破坏等，显示癌肿部位和范围；B超、CT、MRI有助于发现转移灶和肿瘤周围浸润情况。（三）治疗手术切除为主的综合治疗。1.手术方法（1）根治性手术（2）姑息性手术仅做癌肿所在肠袢切除，或癌灶以上结肠造口术

27、。适用于：无法行根治性手术，或并发急性肠梗阻者。2.化疗氟尿嘧啶为主的联合化疗方案。【预后】较好。根治术后，Dukes A、B、C期5年生存率分别为80%、65%和30%。五、小肠肿瘤【大纲】（1）常见类型（2）诊断与治疗（一）常见类型·良性多见于回肠，腺瘤、平滑肌瘤、纤维瘤、血管瘤、脂肪瘤等。·恶性腺癌（多在十二指肠和上段空肠）、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、类癌、转移性肿瘤。（二）诊断与治疗1.诊断（1）临床表现：腹痛或腹内肿块（不典型）。其他：消化道出血、肠穿孔、肠梗阻及类癌综合征。（2）X线钡餐造影。（3）纤维十二指肠镜及纤维小肠镜。（4）必要时剖腹探查。2.治

28、疗手术切除肿瘤。·良性肿瘤和邻近部分肠管切除+肠吻合术；·恶性肠系膜、区域淋巴结、肠管和肿瘤做根治性切除术。·不能切除的肿瘤，有肠梗阻者短路手术。【实战演习】结肠癌最早出现的临床症状是（）A.腹部肿块B.全身症状如贫血、消瘦、低热等C.肠梗阻症状D.排便习惯和粪便性状的改变E.阵发性绞痛  【答案】D关于结肠癌的描述中，哪项是正确的（）A.结肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤B.结肠癌大多数为鳞状上皮癌C.结肠癌以血运转移为主D.右半结肠癌在临床上常出现梗阻症状E.左半结肠癌在临床上常出现贫血  【答案】A女，71岁，1月来腹部隐痛

29、，近2天大量便鲜血，直肠指诊未发现明显肿物，X线钡剂灌肠示结肠壁僵硬，可见充盈缺损。最可能的诊断是： （）A.溃疡性结肠炎B.克罗恩病C.升结肠癌D.降结肠癌E.肠结核  【答案】 D六、炎性肠病【大纲】（1）克隆病临床表现与治疗（2）溃疡性结肠炎临床表现与治疗（3）肠结核临床表现与诊断（4）假膜性肠炎临床表现和治疗（一）克罗恩病又称局限性肠炎，以回肠末端最多见。病变特点：呈节段性跳跃式分布。病变肠管与正常肠管分界线明显。病变·炎性肉芽肿和纤维组织增生，黏膜下层增厚使黏膜隆起，呈现鹅卵石样改变。·肠壁增厚、僵硬、瘢痕收缩导致不同程度的肠狭窄，同时可有肠管

30、穿孔形成腹腔脓肿或肠内、外瘘。1.临床表现最常见的症状：腹痛和腹泻。还有低热、乏力、消瘦、贫血等。重要补充：克罗恩病的X线和结肠镜检结果TANGX线钡餐造影炎症性病变，节段性分布。可见：黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成；跳跃征：由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处；线样征：钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，可能由肠腔严重狭窄所致。肠袢分离：由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。结肠镜纵行溃疡，病变肠段之间黏膜外观正常；病变呈节段性（非连续性）分布；溃疡周围黏膜正常或呈鹅卵石样；肠腔狭窄，炎性息肉；活检：非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。鹅

31、卵石征2.治疗内科治疗为主，包括全身支持，激素，硫唑嘌呤以及磺胺类药物。·手术指征重新整理版TANG：2个严重癌变、结核者；5个并发症：机械性肠梗阻/急性肠穿孔/大出血/慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿、内外肠瘘/重度肠道外合并症如关节病、肛周感染等。（二）溃疡性结肠炎·主要累及直肠与结肠黏膜及黏膜下层；·病变呈连续性上延，非跳跃式改变·有广泛充血、水肿、出血、溃疡、假性息肉；·后期肠壁增厚，纤维化，可导致结肠变形与狭窄。·严重者可发生结肠穿孔。1.临床表现主要症状：腹泻，急性期可达1020次天；有黏液或脓血便，合并左下腹痛、低热、乏力、贫血

32、、消瘦等。·活动期重要表现黏液脓血便。·大便次数及便血的程度反映病情轻重：轻者每日24次，便血轻或无；重者每日>10次。·粪质亦与病情有关：多数为糊状，重者稀水样。·纤维结肠镜检查：黏膜明显充血、水肿、增厚呈颗粒状，质脆易出血、小溃疡等；·X线钡剂造影：结肠袋消失，肠管僵直、缩短，肠壁缘呈锯齿状（小溃疡）或溃疡龛影，多发性息肉阴影等。暴发型：可有中毒性巨结肠或肠穿孔。【补充重要考点：中毒性巨结肠TANG】·诱因：低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂。·临表：病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现

33、鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。易引起急性肠穿孔。·X线：结肠扩大，结肠袋形消失。【中毒性巨结肠】为什么出现中毒性巨结肠？结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张；以横结肠为最严重。2.治疗内科为主，包括皮质激素、免疫抑制剂、止泻剂等。·外科指征重新整理版“224”TANG：（1）2个不愈久治不愈/重症型，内科治疗病情恶化。（2）2个癌毒癌变/中毒性巨结肠（3）4个并发症肠梗阻（机械性）/急性肠穿孔/不能控制的消化道大出血/肠外并发症（特别是关节炎）不断加重克罗恩病和溃结的鉴别诊断（TANG重要！）克隆氏病溃

34、结图示常见部位以回肠末端最多见直肠与结肠病变特点节段性，跳跃式连续性，非跳跃式病理累及层次全层黏膜及黏膜下层溃疡深，裂隙状浅内瘘外瘘形成易少见典型X线鹅卵石征锯齿状（三）肠结核1.临床表现·多继发于肺结核，好发于回肠末端和回盲部。小结TANG：肠结核的病理分型病理类型结局溃疡型穿孔肠瘘局限脓肿增生型肠狭窄周围组织器官粘连，肠梗阻多见于年轻人，有午后低热、盗汗、消瘦等全身症状，有慢性腹部隐痛。合并有大便习惯改变：腹泻和便秘交替，以腹泻为主。右下腹可触及较固定的包块。2.诊断有补充【TANG】（1）X线胃肠钡餐有重要诊断价值。跳跃征象：溃疡型，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，充盈不佳，排空很

35、快。黏膜壁粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。溃疡型肠结核跳跃征增生型肠结核充盈缺损（狭窄）（2）结肠镜检查确诊。·肠黏膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠咬状），可见炎性息肉，肠腔变窄等。·活检：干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。（3）实验室检查血中度贫血；血沉多明显增快，可作为评价结核病活动程度的指标之一。粪便糊样。结核菌素试验：强阳性。（四）假膜性肠炎又称“抗生素相关性肠炎”，见于腹部大手术后应用广谱抗生素后46天。原因：大量广谱抗生素破坏了肠道的正常菌群平衡，导致抗生素耐药菌群（艰难梭状芽胞杆菌、金葡）

36、在肠道内大量繁殖，产生毒素作用于肠道。1.临床表现主要表现为腹泻，水样大便，呈黄色蛋花样或浅绿色“海洋”样便，内含有黏液和脱落的假膜。可伴腹痛、恶心、呕吐、发热、腹胀和白细胞升高。部分有血性便。严重的水样便可导致脱水和电解质紊乱、休克、循环衰竭而死亡。暴发者：可有肠麻痹、肠穿孔、中毒性巨结肠等。大便涂片及纤维结肠镜检可协助诊断。2.治疗立即停用相关抗生素。积极纠正水电解质紊乱，抢救中毒性休克，必要时肠外营养支持。口服万古霉素、甲硝唑、杆菌肽等抗艰难梭状芽胞杆菌药物；考来烯胺（消胆胺）及考来替泊（降胆宁）对抗毒素；止泻药与皮质激素。乳酸杆菌制剂，或者用正常人粪便灌肠以协助恢复正常肠道菌群。疑腹膜

37、炎肠穿孔中毒性结肠扩张者手术减压或肠造瘘术。【实战演习】·溃疡性结肠炎的描述哪项是错误的A.溃疡性结肠炎可并发中毒性巨结肠B.多累及直肠C.病变呈延续性蔓延D.病变累及肠壁全层E.病理上多无肉芽肿形成  【答案】D·关于克罗恩病以下那项是错误的A.常合并肠腔狭窄、梗阻B.病变以回肠末端多见C.病变呈跳跃性D.很少合并肛周肛管感染E.X线钡灌肠可见“鹅卵石”征  【答案】DA.末端回肠 B.直肠及乙状结肠C.回盲部 D.左侧结肠E.空肠或回肠1.克隆病好发于  【答案】A2.溃疡性结肠炎好发于  

38、【答案】B3.肠结核好发于  【答案】C·男，38岁，体重62公斤，近期出现腹泻呈水样便，有脓血，伴有下坠及里急后重。患者不宜行哪项检查A.便常规检查B.腹部平片C.腹部B超D.钡灌肠造影E.直肠指诊  【答案】 D·腹部平片提示横结肠显著扩张，病人最有可能的诊断为A.细菌性痢疾B.肠道结核C.中毒性巨结肠D.克隆氏病E.乙状结肠梗阻  【答案】 CA.充盈缺损B.“杯口”征C.“鸟嘴”征D.“鹅卵石”征E.“铅管”征1.克隆病典型X线征象2.乙状结肠扭转典型X线征象3.溃疡性结肠炎典型X线征象4.肠套叠典型X线征

39、象5.结肠肿瘤典型X线征象  【答案】D/C/E/B/A谢谢大家！七、肠息肉和肠息肉病【大纲】（1）病理与分类（2）临床特点（3）治疗原则（一）病理与分类临床常见管状腺瘤、绒毛状腺瘤和炎性息肉。单发多发新生物性管状腺瘤家族性结肠腺瘤病绒毛状腺瘤Gardner综合征管状绒毛状腺瘤Turcot综合征错构瘤性幼年性息肉幼年性息肉征Pcutz-Jeghers息肉Peutz-Jeghers综合征炎症性炎性息肉假性息肉血吸虫卵性息肉多发性血吸虫卵性息肉良性淋巴样息肉良性淋巴样息肉病化生性化生性（增生性）息肉化生性（增生性）息肉病其他粘膜肥大性赘生物腺瘤病Peutz-Jeghers综合征

40、（黑斑息肉病）（二）临床特点1.管状腺瘤又称为腺瘤性息肉，最常见。腺瘤越大，恶变率越大。当腺瘤>2cm时，癌变可能即显著增高.表现：·大多无症状，在检查（结肠镜或钡灌肠）时无意发现。·可有便血，布于粪便表面，与粪便不混。·较大腺瘤偶可引起肠套叠，或腹痛、便秘、腹泻等排便习惯改变。2.绒毛状腺瘤癌前病变（40%）。又称乳头状腺瘤，大多为广基型。好发于直肠和乙状结肠，呈绒毛状或颗粒状隆起。表现：便频便血、排便不尽感和黏液便。3.炎性息肉由非特异性炎症所引起，一般不癌变,炎症消退后息肉可自行消逝。4.家族性腺瘤性息肉病·常染色体显性遗传。·3大

41、特点：多发性，腺瘤>100个；多形性，管状、绒毛状、混合腺瘤；癌变率接近100%。症状：·出血、腹泻、黏液便；·甚至发生肠梗阻、穿孔或恶液质。·可以有肠道外表现。（三）治疗原则重要总结！TANG管状腺瘤较小通过结肠镜进行圈套电灼切除术。较大（>2.0cm）、广基单纯息肉切除或部分肠管息肉切除术。绒毛状腺瘤<1.Ocm从内镜切除>1.Ocm经肛门或经腹作局部切除家族性腺瘤性息肉病手术切除是惟一有效的治疗措施，以20岁以前为理想。方式：结直肠全切除、永久性回肠造口术、结肠全切术、回直肠吻合术以及直肠黏膜剥除、回肠袋肛管吻合术。【补充TANG】1.Peutz-Jeghers 综合征·又名：色素沉着