山西医科大学第二医院口腔门诊病历书写-质控表口外_第1页
山西医科大学第二医院口腔门诊病历书写-质控表口外_第2页
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1、精选优质文档-倾情为你奉上专业组 工作编号 日期 项目考 核 标 准分值备注说明病历书写总要求字体工整，页面整洁，无自创字、错别字，无严重涂改。4病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。2正确用医学术语及必要的英语诊断名称。2病历首页完整2病 史初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期）与病史描述一致。复诊主诉牙（病）写明治疗后的自觉症状。5现病史：主诉牙（病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况，复诊：主诉牙（病）上次治疗后的反应10既往史：正确记录患者的陈述（含家族史及全身情况）无陈述时记录（）5口腔外科检查详细记录需拔除的主诉牙（牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤），其它非

2、主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。口腔颌面外伤（部位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。关节疾患、炎症、肿瘤（详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况， 开口度、开口型、咀嚼肌压痛点、关节弹响、咬合功能等）。记录X线片、检验、病理等辅助检查。其他阳性所见。复诊：上次治疗后反应及本次检查中所见。25诊断诊断依据充分、诊断名称正确。诊断不明确时应记录“印象”或“待查”（待查必须注明倾向性意见）。（1）主诉牙（病）的诊断。（2）其他病的诊断。15治疗1.治疗设计正确记录治疗计划。（1）主诉牙（病）的治疗计划。（2）非主诉牙（病）的治疗指导原则，治疗计划合理，必要时附以图示。2详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药（材料）及手术经过。3疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见.4用药情况，并与处方相一致，合理用药，正确用药。5.每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊日期。25签名经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。必要时需由患者签署治疗（手

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