电子病历操作说明

1、中联信息产业江苏公司医生站电子病历模式分析建议及总结一、医生站的模式建议写病历按病人病情及在院变动书写各病历在院病人信息护理记录记录病人护理过程病情变化病历规范/病历示范开医嘱可行的辅助诊断或治疗指示在院病人及病情状况辅助诊断报告医嘱校对检查核对未执行的医嘱诊疗项目住院病历记录诊疗单据图3.1.3 住院医护处理过程病人费用记录诊断文书如诊断证明等文件医嘱调整已校对医嘱作废/暂停/启用医嘱执行已校对有效医嘱的执行病历审阅上级医生检查修改病历并签名填写首页整理填写病人住院病案首页住院病案首页病人诊断文书住院医嘱记录病人护理病历病人体温表病人特护记录当需要对病人采取相对复杂或较长时间诊治的情况，都需

2、要将病人收治入院，因此住院诊治的过程也相比门诊更加复杂。门诊诊治通常是门诊医生独立完成，而住院则是在医生、护士的紧密配合下完成，所以我们称为住院医护过程。3.1.3.1 重点解释：在门诊诊治过程中已经解释的内容不再重复：1、 在院病人：当前正在住院的病人。留院观察病人虽然多数情况下属于门诊病人(在某些医院同时存在住院留观的情况：病人属于住院病人，但不建立住院病案，不分配住院/病案号)，由于其诊治过程和正常住院基本一致。2、 病案首页：综合概括地反映病人一次住院基本情况、诊断情况、手术治疗情况等信息的记录；是统计医疗工作质量的重要资料。3.1.3.2 过程简述：总体上住院医护的过程可以概括为：医

3、生开医嘱、书写病历(含下诊断)，护士校对执行医嘱、记录护理文件，同样也可能发生诊断文书的情况。为了更加明了地说明主要的过程，我们省略了病历过程中的下诊断、辅助诊断，开医嘱过程中的提阅参考等过程。1、 书写电子病历和护理病历：住院病历相比门诊病历复杂得多，医生在病人住院期间需要根据病人的各种变动(入出转和经治医生变动)记录书写各种病历。典型的情况如下：序号病人变动病历要求备注医生电子病历1第一次入院入院病历或入院记录必须，且只能书写一份首次病程记录必须，且只能书写一份2再入院再入院记录病人多次入院时必须书写，根据入院次数填写书写次数324小时内出院24小时入出院记录病人24小时内出院必须且只能书

4、写一份4日常病程记录无限制上级医生查房记录5转科前转科记录转科时必须后转入记录转科时必须6交接班更换医生前交班记录等同于日常病程记录后接班记录等同于日常病程记录7手术前术前小结、术前讨论记录必须，根据手术次数填写后麻醉记录，手术记录、术后病程记录、术后上级查房记录必须，根据手术次数填写8会诊会诊记录病人会诊后必须书写9出院出院记录必须，且只能书写一份10转院转院记录必须，且只能书写一份11死亡死亡记录必须，且只能书写一份1224小时入院死亡24小时入院死亡纪录病人入院24小时内死亡必须书写一份13其他病历医院各个科室会有科室特定的病历书写模板，例如产科的入院病历与其他科室的不一样，须根据科室提

5、供上来的格式制作护士护理记录序号病人变动病历要求备注1日常一般患者记录必须，按要求根据病人的具体病情，每隔几小时填写一次，内容包括病人在院期间的各种情况三测表必须，根据病人在院期间的情况没隔几小时填写一次，内容包括：体温、脉搏、呼吸、液体入量、尿量、血压、体重等十项2危重患者危重患者记录病人病危是，按要求必须填写病人病情3出院出院小结必须，且书写一份4其他护理病历医院各个科室会有科室特定的护理病历书写模板，例如产科的分娩经过记录、婴儿护理记录等，须根据科室提供上来的格式制作2、 填写首页：医生在病人出院、转院或死亡后，应进行病案首页中相关信息的填写，主要包括病人信息的补充说明、疾病诊断和疾病转

6、归(治疗效果)的填写(可以从病历记录的诊断中提取)、诊断符合情况填写，有手术的手术记录及手术切口愈合情况的填写。3、 下达医嘱、医嘱校对及医嘱的调整：下达医嘱是医生除病历书写外的另一重要工作；按医嘱的期效，住院医嘱分为长期医嘱和临时医嘱；在手工过程中，医生通常将医嘱首先书写到医嘱本中；软件中直接在医生站中下达。医嘱本经过护士转抄分别填写治疗单、输液卡、注射单等，同时检查医嘱可能存在的错误或问题，该过程即医嘱校对过程，医嘱必须经过校对才能执行；系统中护士直接在护士站中校对医嘱，省略了转抄各种治疗单的工作，可从系统中直接输出。医嘱校对后，不能删除。当某医嘱确实不需要执行时，可注明作废；过敏试验项目

7、护士需要填写皮试结果；长期医嘱单长时间导致未停与已停医嘱混杂，为保证清晰，可重整医嘱，将未停医嘱抄写到长期医嘱单的最后；特殊情况需要暂停某医嘱的执行，之后又重新启用执行。问题内容考虑原因实现方式好处原手工模式基础参数部份使用数字签名1、需要调用数字密钥:调用广西数字认证中心的密钥签名部件PTA.DLL;2、中联调用部件签名：需在基础参数设置认证中心选择2-广西省数字证书认证中心，勾选控制制场合v门诊v住院 v医技v护理(分别在门诊医生站医嘱病历签名；住院医生站病历签名；医技pacs,lis相关报告单；护理病历签名)1可以进行CA数字签名的调用，签名时间戳的记录;2、通过数字签名部件，减少纸制的

8、打印签名保存，病案存档的管理空间;3、好处：大量的打印耗材，如纸，墨盒，色鼓；1、需要手写医嘱，病历，再转录入电脑计费，增加多一层工作;2、手工抄录诊疗单据，增加工作量;3、重复手工录入病历，手工签字归档病案室存档;人员设置使用数字签名中联调用部件签名：需在人员管理员中对每个人员的数字证书注册1可以进行CA数字签名的调用，签名时间戳的记录;2、通过数字签名部件，减少纸制的打印签名保存，病案存档的管理空间;3、好处：大量的打印耗材，如纸，墨盒，色鼓；4、个人掌握自己的签名密钥。可减少医护人员需打印病历后再签名的重复工作 数字key盘使用数字签名在中联系统中注册后，每次登录系统会自动检测个人的数字

9、证书1、 个人掌握自己的签名密钥，安全性高，其他人员不能随意更改本人下达的医嘱或书写的病历2、使用后减少纸制的打印签名保存，病案存档的管理空间;3、好处：大量的打印耗材，如纸，墨盒，色鼓；可减少医护人员需打印病历后再签名的重复工作医嘱录入使用电子医嘱医生在医生站根据病人病情在系统中直接下达医嘱1、 在系统中直接下达医嘱方便、快捷2、 可以将病人的医嘱保存为成套方案，如入院做的常规检查等，保存为成套方案后，其他病人需下达同样的医嘱时可直接调用保存的成套方案，避免重复的工作，提供工作效率3、 如果病人间下达同样的医嘱，可将同样的医嘱复制到另一个病人的医嘱中，避免做重复的工作，提高工作效率1、 在医

10、嘱本中手工书写医嘱或使用系统不使用数字签名时在系统中直接下达医嘱2、下达病人医嘱是每个病人的医嘱必须全部手工书写，不能复制。医嘱签名使用电子签名1、医生站下达医嘱后进行数字签名2、医生签名后的医嘱护士才能校对、执行3、护士站录入可不需要进行数字签名1、 使用数字签名个人掌握各自的密钥，安全性高2、 减少医嘱的出错率，并且可以区分为有职业资格的医生所开医嘱，必须有处方权的医生签名医嘱才能有效，提高护士的工作效率3、不使用医生站，直接有护士录入医嘱时，提高工作效率4、减少打印成本1、 在医嘱本中手工签名或打印后在打印出的文档中签名2、护士手工转抄医生下达的医嘱病历书写使用电子病历医生在医生站中直接

11、书写病人病历1、 在系统中直接书写方便、快捷2、 可以将书写的病历保存为范文，如果病人的病情与其他病人有类似的，可以调用系统中的范文或其他病人已经书写的范文，根据当前病人的病情做相应的更改即可，提高医生的工作效率3、 书写病历时可根据系统提供的词句示范填写病历，提高医生的工作效率医生手工填写病人的病历，每个病人的病历都必须全部书写。病历签名使用数字签名医生书写病历后在电子病历中直接签名1、 使用数字签名个人掌握各自的密钥，安全性高2、 省去医生需要再次打印病历文档，手工签名的步骤，提高工作效率3、 减少打印成本4、 有职业资格的医生才能签名，控制未有职业资格的医生书写病历为有上级医生签名的情况

12、，提高病历书质量。医生手工在医嘱本上手写签名病历审阅1、 上级医生审核已完成病历2、 使用数字签名如病历有需要完善的地方，上级医生在已书写完成的病历上直接修改后签名1、 修改病历方式简单2、 修改能保留病历原来的内容3、 查阅或打印已审核的病历时，可按保留原有的内容或最终修改的格式两种方式查询，方式灵活，并且病人需查病历是可只显示最终修改好的格式。1、 医生手工直接在原来的病历上审核修改2、 手工的病历保留修改前的内容。会诊病人请他科医生会诊病人开会诊医嘱后，指定会诊的科室可在本可中看到需要会诊病人已经下达的医嘱及所有书写的病历，了解病人的病情从系统中方便、快捷的了解会诊病人的病情需要科室将手

13、工病历来回转阅查阅护理记录查阅病人在院期间的护理情况在医生站中可直接查阅到护士填写的护理记录及三测单等，了解病人在院期间的病情变化情况从系统中方便、直观的了解病人在院期间的病情，查阅内容快速、省时需要调用护士手工填写的护理记录，查阅速度慢而且费时首页录入病案首页录入录入病人的病案首页中相关信息的填写，主要包括病人的详细信息、疾病诊断、过敏与手术、住院情况等信息1、 医生录入首页信息方便2、 与病案室相联系，病案室可以根据医生填写的首页内容编辑病案首页，省去重复输入病人基本信息的工作，提高工作效率3、 科室主任签名后锁定首页内容，其他人员不能随意更改，安全性高1、 医生手工填写病案首页2、 病案

14、室根据医生的填写内容，做疾病编码工作，再次在病案系统中录入首页内容医技申请填写检验、检查申请单系统中填写检验、检查申请单，医技科室可在本科室使用系统中查询到医生开的申请单1、 医生看具申请单后，医技科室可及时、快捷的查阅到申请单据2、 节省了申请单由人工送到医技科室的时间3、 节省申请单的打印成本1、 医生开手工申请单，由护士整理后送往医技科室2、 医技科室根据医生的手工申请单开展项目校对医嘱方面对医生新下达医嘱校对1、 校对医生已经签名的医嘱2、 对医生所下达的医嘱有疑问的在医嘱前设置“疑问”的标记，返回给医生修改1、 校对医嘱快捷、直观2、 对有疑问的医嘱处理及时、方便通过医生的手工医嘱抄

15、对校对医嘱三测表护士填写病人住院基本病况住院护士在系统中填写病人在院期间的病情，包括体温、脉搏、呼吸、液体入量、尿量、过敏试验等信息1、 系统自动绘制病人的如出院时间、转科等信息2、 护士填写体温、脉搏、呼吸值后系统自动绘制曲线图，显示图准确、整洁、美观3、 护士绘制三测表简单、快捷护士手工绘制三测单，绘制数值不精确，操作繁琐护理病历护士书写护理病历医生在医生站中直接书写病人病历1、 在系统中直接书写方便、快捷2、 可以将书写的病历保存为范文，如果病人的病情与其他病人有类似的，可以调用系统中的范文或其他病人已经书写的范文，根据当前病人的病情做相应的更改即可，提高护士的工作效率3、 书写病历时可

16、根据系统提供的词句示范填写病历，提高护士的工作效率4、 护士交接班时可查阅病人当前病况较方便医生手工填写病人的病历，每个病人的病历都必须全部书写。打印单据打印诊疗单据、清单等1、 诊疗单据如：治疗单、输液卡、注射单、口服给药单等2、 病人一日费用清单等1、 不必手工转抄医生的医嘱填制治疗单、输液卡、注射单、口服给药单等，方便、快捷，节省了抄写的时间2、 可在护士站直接查询病人费用，打印病人一日费用清单1、 由护士手工转抄医生下达的医嘱填制治疗单、输液卡、注射单、口服给药单等2、 由住院处提供病人一日费用清单病历归档病人出院后，科室主任审阅已书写病历并签名归档病人出院一周内科室主任审阅已书写病历

17、签名后在系统中直接做归档操作，归档后病案室即刻可查询到已归档的病历，病案室可做病历的二次审核、归档1、 医生归档操作简单2、 病案室可及时的查收科室已归档的病历1、 科室主任审阅完成病历后，收集病历转交病案室2、 病案室根据手写病历审核、归档查阅报告申请辅诊项目后，医技科室将报告结果发送到科室，科室医户人直接查阅报告内容使用辅诊模块，ZLPACS、ZLLIS系统，由医技科室填写检验、检查报告单后，科室医护人员可在系统中直接查阅到结果1、 查询结果方便、快捷、清晰2、 节省大量的打印耗材，如纸，墨盒，色鼓、胶片由医技科室将结果打印出来，分发到各科室病历质量监控医务科查询各科病历书写情况、完成质量通过系统提供的病历质量监测、病历书写检查、病历质量审查功能查询病历的书写情况，完成时间，是否超过规定时间考核病历完成的质量1、能及时、准确的反映各科室病历书写、完成的情况，减少医务科的工作量2、能及时提示医生未完成书写的病历，提高病历书写的质量1、必须到病人出院后，通过查询病历中手工填写的时间来审核病历的完成时间，时间由医生自由填写，不完全准确，不利于统计工作手麻流程手麻科安排手术时间、地点、人员，记录术中情况，填写手术记录1、