验收表格(正式)

1、 落地式脚手架验收表工程名称苏荷枫庭项目施工单位重庆渝洋建设工程有限公司项目负责人刘波监理单位重庆亚太监理有限公司项目监理施工执行标准及编号验收部位：搭设高度： m材质型号序号检查项目检 查 内 容 与 要 求实测实量实查验收结 果一施工方案搭设单位应取得脚手架搭设资质，架子工持证上岗合格有专项施工方案和设计计算书，审批手续完备合格二立杆基础基础经验收合格，有排水措施。合格立杆底部有底座或垫板符合方案要求立杆没有因地基下沉悬空的情况合格三剪刀撑连墙件剪刀撑设置符合规范、方案要求合格按方案要求设置连墙拉结点，连墙件符合规范方案要求。合格四杆件连接步距、纵距、横距和立杆垂直度搭设误差符合规范要求；

2、相邻立杆接驳口须错开不小于500mm，除顶层可采用搭接外，其余接头必须采用对接扣件连接合格大横杆搭接长度不小于1m，等间距设置3个旋转扣件固定合格纵、横水平杆与立杆正确连接，扣件紧固力矩符合规范合格五脚手板与防护栏杆施工层满铺脚手板，不得有探头板，固定可靠合格脚手架施工层搭设不低于1.2m高的防护栏杆和180mm的挡脚板，并用密目安全网防护合格六材质钢管及扣件有出厂质量合格证，无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀合格七架体安全防护脚手架外立杆内侧满挂密目式安全网封闭合格施工层脚手架内立杆与建筑物之间用平网或其他措施防护，并符合方案要求合格八通道通道（斜道）搭设符合规范、方案要求合格九卸料平台严禁使用钢管作

3、支撑系统，做到了防护工具化定型化卸料平台搭设符合方案设计要求；并已挂限定荷载标牌的合格验收结论：年 月 日验收主体签名盖章施工单位意见：年 月 日监理单位意见：监理工程师：年 月 日建设单位意见：项目负责人： 年 月 日悬挑式卸料平台验收表工程名称参加验收人员分包单位分包负责人施工执行标准及编号安全生产实施标准-GC003-2008验收部位序号检查项目检查内容与要求验收结果一资料部分 施工单位有专业资质，架子工经培训持证上岗 有施工方案，具体和指导性强，有设计计算书，审批手 续完备各种材料、设备、工具合格证、材质证明 有安全操作规程及安全技术交底记录二卸料平台稳定 卸料平台是否水平 卸料平台外

4、口略高于内口卸料平台槽钢根部是否与建筑物锚固钢丝绳必须采用卸扣与预埋环进行连接预埋钢筋环处双向木楔加固，并钉钉子加固钢丝绳绳卡数量不得少于3个，绳卡间距不少于6倍钢丝绳直径卸料平台是否外架连接三安全防护卸料平台两侧防护栏杆 通道木板是否牢固卸料平台是否张挂限载牌和验收牌验收人员签名验收结论：年 月 日 技术负责人意见： 年 月 日悬挑式脚手架验收表工程名称苏荷枫庭项目施工单位项目负责人监理单位项目监理施工执行标准及编号验收部位：搭设高度： m材质型号：序号检 查项 目检 查 内 容 与 要 求实测实量实查验 收结 果一资料部分施工单位有专业资质，架子工经培训持证上岗有施工方案，具体和指导性强有

5、设计计算书，审批手续完备脚手架分段搭设分段验收，资料齐全有安全操作规程及安全技术交底记录二架体稳定外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接，不得采用扣件连接悬挑梁安装符合设计要求立杆底部牢固架体与建筑结构拉接，垂直不大于二步，水平不大于三跨三安全防护施工层外侧设置1.2高防护栏杆和18cm高的挡脚板架体外侧用密目式安全网严密封闭脚手板满铺、牢固，不得有探头板作业层下用平网严密防护四荷载脚手架荷载不得超过规定验收结论：年 月 日验收主体签名盖章施工单位意见：年 月 日监理单位意见：监理工程师： 年 月 日建设单位意见：项目负责人： 年 月 日模板工程验收表工程名称施工单位项目负责人监理单位项目监

6、理施工执行标准及编号验收部位：层高： m安装日期：序号检 查项 目检 查 内 容 与 要 求实测实量实查验 收结 果一安全施工方案模板工程专项安全施工方案（或设计）审批手续完备有效并根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8米，或跨度超过18米，施工总荷载大于10KN/M2，或集中线荷载大于15KN/M的模板支撑系统已组织专家论证。二立柱稳定支架模板的立柱材料符合方案要求立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件立柱间距、接头符合规范和方案要求立柱与支撑模板的木坊或钢坊要有可靠连接三水平拉杆与剪刀撑符合规范和方案要求支撑主梁

7、的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑。四附着支承机构模板上承受的荷载不得超过设计规定值。模板上的物料必须均匀摆放五作业环境模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的固定设施高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护垂直交叉作业上下应有隔离防护措施六方案中的其他要求验收结论：满足要求，同意下一步工序施工。年 月 日验收主体签名盖章施工单位监理单位建设单位项目经理：专职安全员：年 月 日监理工程师：年 月 日年 月 日临边洞口防护验收表工程名称苏荷枫庭项目施工单位项目负责人监理单位项目监理形象进度防护责任人序号检

8、查项目检 查 内 容 与 要 求实测实量实查验收结果一资料有临边和洞口防护方案，做到防护规范化、标准化、工具化实际防护与图纸或方案相同二洞口防护电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门电梯井内应每隔两层并最多隔10m设一道安全网2050cm洞口已用盖板防护并固定50150cm洞口周边用钢管做防护，或用混凝土中钢筋组成不大于20cm网格防护150cm以上洞口已用钢管做防护栏杆（能承受1000N拉力），洞口用安全平网封闭三临边防护防护栏杆应由上下两道横栏杆柱组成，上杆离地高度为1.01.2m，下杆距地高度0.50.6m基坑周边固定时，钢管插入地面5070cm，钢管离边口距离大于50cm在混凝土楼面、屋面或

9、墙面固定时，可用预埋件与钢管或钢筋焊牢栏杆下边设置18cm挡脚板四防护质量防护到位，没有漏防并符合要求落实责任人，经常性检查整改并有记录栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任何部分都能承受任何方向的1000N外力验收结论：满足要求，同意下一步工序施工。年 月 日验收主体签名盖章施工单位监理单位建设单位项目经理：专职安全员：年 月 日项目监理：年 月 日项目负责人：年 月 日施工现场临时用电验收表工程名称施工单位项目负责人监理单位项目监理施工执行标准及编号工程进度序号检查项目检 查 内 容 与 要 求实测实量实查验 收结 果一外电防护小于安全距离时，防护措施应符合要求，封闭严密合格二线路架设采用

10、TNS系统，工作接地符合要求，专用保护零线的截面不小于工作零线的截面。与是气设备相连接的保护零线应为截面不小于2.5mm2的绝缘多股铜线，且为绿/黄双色线。保护零线与工作零线不混接合格按施工平面设计布置，按规定架空敷设，架空线路最大弧垂与施工现场地面最小垂直距离4m。禁止与金属物（脚手架）直接缠绕，无拖地现象，电缆采用五芯电缆，埋地符合要求合格线杆、横担设置牢固，线间用绝缘隔开，禁止使用金属裸线作绑线。线径合理，无破皮老化合格三配电开关箱采用三级配电二级漏电保护，末级开关箱有漏电保护，且漏电保护参数匹配，实行一机一闸一漏一箱合格开关箱、锁、防雨、安全标志、编号齐全，安装位置恰当、整齐，方便操作

11、，周围无杂物合格箱内电器设施完整、有效，参数与设备匹配，配电布置合理，并有标记合格箱体采用金属箱，底板用绝缘板或金属板，不允许用木箱合格保险丝参数适当，严禁用铜（铁）线代替合格四现场照明照明与动力线路分开，有专用回路，有漏电保护合格灯具金属外壳作接零保护，室内线路及灯具安装高度大于2.4m，低于2.4m采用安全电压供电合格特殊场所使用安全电压，潮湿作业使用24V以下安全电压合格五用电管理有专项临时用电施工组织设计，内容齐全。有施工用电定期检查及电工巡视检查，有维修、检查记录合格有接地、防雷接地电阻测试记录，参数符合要求合格六设备用电设备完好，线路、开关等和接地接零，符合安全技术要求合格验收结论

12、：满足要求，同意下一步工序施工。年 月 日验收主体签名盖章施工单位监理单位建设单位项目经理：专职安全员：年 月 日监理工程师：年 月 日项目负责人：年 月 日施工电梯（人货电梯）加节安装验收表工程名称施工单位项目负责人分包单位分包负责人设备编号施工地点规格型号原 高 度接高后高 度项 目检 查 内 容结 果接高前检查天轮及配重是否按要求拆下附着件、标准节型号及数量是否正确、齐全附着件、标准节是否有开焊、变形和裂纹问题吊杆是否灵活可靠、吊具是否齐全吊笼起、制动是否正常、无异常响声安全装置是否灵敏、可靠地线是否压接牢固在使用控制盒操作时，其他操作装置应均不起作用，但吊笼的安全装置仍应起保护作用接高后检查标准节联结是否可靠，螺栓是否齐全标准节联结螺栓拧紧力