手卫生质量持续改进记录表

1、科室:改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。计划（P）存在冋题：1、洗手时，不能正确使用非手触式开关2、未能严格按照“六步洗手法”要求洗手原因分析：1、手卫生意识不强2、工作繁忙，未能养成良好的手卫生习惯预期目标：增强手卫生意识，提高手卫生依从性实施（D）1、对全科医务人员进行手卫生相关知识培训2、在所有洗手水龙头处张贴彩色标准洗手流程图3、定期或不定期督促检查洗手执行情况检杳（C）效果评估：科室医务人员手卫生意识不断提高，手卫生依从性达到76.7%处理（A）总结，下一步工作计划：手卫生依从性逐步提高，但仍存在意识不强等问题。今后要进一步增强科室 医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过 8

2、5%科室:改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。计划（P）存在冋题：1、部分人员对手卫生知识的理解不够，对手卫生的重要性认识不足2、洗手设施不全，对科室人员手卫生依从性造成了一定的影响原因分析：1、部分人员对手卫生的认识存在严重偏差2、手卫生设施不完善3、监督力度不够，管理上重视不够预期目标：继续增强医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过95%实施（D）1、进一步加强科室医务人员手卫生知识培训2、改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸3、建立科室医务人员手卫生监督机制检杳（C）效果评估：手卫生意识明显提高，手卫生依从性大于87.5%处理（A）总结，下一步工作计划：科室医务人员

3、手卫生依从性切实提高， 但仍需进一步强化，确保手卫生合格率达95%科室:改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。计划（P）存在冋题：1、个别人员对手卫生重要性认识依然存在不足2、手卫生督查不够到位原因分析：1、少数人员对手卫生的认识存在一定偏差2、监督力度仍需进一步加强预期目标：继续增强医务人员手卫生意识，手卫生依从性达到100%实施（D）1、进一步强化科室医务人员手卫生意识2、健全完善科室医务人员手卫生监督机制检杳（C）效果评估：手卫生意识显著提高，手卫生依从性达到 95%处理（A）总结，下一步工作计划：科室医务人员手卫生依从性进一步提高， 但仍需进一步规范，确保手卫生合 格率达100%

4、 ;手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程手卫生考核合格率统计图100.00% 广90.00%'80.00%70.00%40.00%60.00%50.00%30.00%*20.00% 厂10.00%广0.00%手卫生考评成绩 西部北部第一季度第三季度手卫生考核合格率曲线图*手卫生考评成绩西部=北部第一季度第二季度第三季度第四季度心血管科手卫生用品领用量统计表洗手液I快速手消1三维柱形图3心血管科手卫生用品领用量曲线图第一季度第三季度护理质量管理与持续改进记录表科室：内科年度:2021年护理质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任、 护士长为组长的医疗护理质量管理小组， 并设有质

5、控员，质控员职责明确。2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持 续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。3、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护 理质量控制重点内容。4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次， 并做好记录， 根据存在问题制订整改措施， 并对整改措施进行效 果评价，由护士长审阅后签字。5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结， 填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。科室护理质量管理小组成员及职责护理质量管理小组组长：杨阳成员：张静、欧敏、侯茂华、

6、林巧、刘成凤、张维、江利霞、周 超琴、黄耀皿、具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、 三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、 院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质 量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针 对问题进行培训，不断持续改进。护士长签字：年 月曰2021年度内科护理质量目标1、床护比1:0.4 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）W 20人次；护理严重差错、事故为 0育90%护士长签字：年 月曰年度科室护理质量控制计划

7、按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、 护士长为副组 长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。组长：杨阳（主管护师）。副组长：侯茂华（护师）、张静（护师）、欧敏（护师） 小组成员：侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、杨勋明（护师）、江利霞（护士）张静（护师） 、黄耀皿（护师） 、徐春（护师） 张维（护师） 、林巧（护师） 、刘丹（护师） 小组职责 ：1、护理文书质控小组：侯茂华、张静2、消毒隔离质控小组：林巧、刘成凤3、病区管理质控小组：杨勋明、黄耀皿4、特、一级护理质控小组：欧敏5、基础护理质控小组：周超琴、黄娅玲6、急救药品，护理器材准备质控

8、小组：黄娅玲、黄耀皿7、护理技术操作质控小组：张静 / 胡艳利、欧敏 / 王渝8、医嘱质控小组：张维、江利霞9、护理不良事件通讯员：邹英张巧利10、培训：杨阳、欧敏等二、具体分工及职责： 组长：杨阳全面负责全科护理质量及安全管理1、负责本科室护理质量管理，督导各项护理管理方案、护理核 心制度落实，定期检查。2、针对护理质量上存在的问题和隐患及时处理，并采取改进措 施。3、对护理单元的护理质量，考核情况进行定期或不定期抽查，并作出评价。4、定期组织护理查房、护士会议，向科组长汇报护理质量控制 情况。5、每月定期组织召开护理质量管理会议，总结并对各护理单元 小组质量管理存在的问题通报、提出整改措施

9、，进行效果评价， 保证科室护理质量得到持续改进。副组长： 侯茂华（护师） 、张静（护师） 负责所在病区护理质量管理：病房安全管理、危重病人的管理、 护理文书质量的管理、三基培训（包括新进人员培训） 、药品质 量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等每周、 每月底对科室质量控制情况进行认真汇总并在每月底质量控制 会上进行通报并讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训、 学习，并不断持续改进。成员分工：一、 护理文书质控小组：侯茂华、张静职责 每天检查病危患者护理记录、 病室报告、 每周、月抽查运行 病历及出院归档病历各 10 份，查找存在问题并指导，对存在的 问题进行分析并提出整改意见

10、及建议， 均有记录、责任人。每月 25 日前完成。二消毒隔离质控小组：林巧、刘成凤1、有日安排、周计划、月重点2、每周抽查院感落实情况，包括病区消毒管理、手卫生、各种 管道（包括呼吸机管道） 、三管感染的预防及控制、一次性物 品的管理等查找存在的问题，针对存在的问题进行指导、原 因分析，并提出整改意见及建议。均有记录、责任人。每月 25 日前完成。3、每月院感培训一次，有记录。三、病区管理质控小组：杨勋明、黄耀皿 负责病区设施（包括仪器） 、水电、环境卫生的管理及督导。每 天深入检查，发现问题及时整改或联系相关科室解决。四、特、一级护理质控小组：欧敏每周负责抽查 5 个病人，对存在的问题现场指

11、导、原因分析， 并 提出整改意见及建议，均有记录、责任人。五、基础护理质控小组：周超琴、黄娅玲负责每周抽查 5 名病人的基础护理的执行落实情况，对存在 的问题现场指导、 原因分析， 并提出整改意见及建议。 均有记录、 责任人。六、药品，护理器材准备质控小组：黄娅玲、黄耀皿每月负责 检查所有药品有无过期、 质量、数量等， 每周抽查抢 救车、 冰箱的交接及护理器材准备的落实情况。 对存在的问题现场指导、原因分析，提出整改意见及建议。均有记录、责任 人。七、护理技术操作质控小组：张静 / 胡艳利、欧敏 / 王渝1 、 负责抽查每周护士的护理技术操作的执行情况， 对存在的问题现场指导、原因分析，并提出

12、整改意见及建议。均有记录、 责任人。2、每月负责培训一次八、医嘱质控小组：张维、江利霞 严格执行查对制度，每天检查夜间医嘱的校对及记费落实情 况，对当班医嘱仔细核对，对存在的问题立即整改后方能执行， 并有记录、责任人。九、护理不良事件通讯员：邹英 张巧利 每月收集科室发生的护理不良事件资料， 记录完整、 规范并复印， 将原件保留科室，复印件交护理部。每月 25 日前完成 十、培训：杨阳、欧敏等1、每个月培训一次，每个月抽查50%的护士三基考试 1 次，每季度全科三基考试一次。2、负责科室各级护士对核心制度的掌握及落实情况。定期组织 学习及抽查 5-10 名护士的掌握及落实情况，查找存在的问题，

13、 针对存在的问题进行原因分析，并提出整改意见、建议。 均有记录、责任人。每月 25 日前完成。护士长签字:年 月曰月护理质量控制重点一月：护理文书及病室报告二月：急救物品、药品三月：核心制度的落实情况 四月：岗位职责五月：六月：七月：八月：九月：十月：十一月：十二月：护士长签字：年 月曰月护理质量与持续改进总结会议会议日期会议地点主持人参会人员签名本月护理 质量存在 问题汇总（包括患 者姓名、住 院号、存在 问题、相关 责任人等）改进措施效果评价护士长签字年 月曰护理部护理质量检查反馈护士长签字：年 月曰护理质量检查反馈问题的整改措施护士长签字:年 月曰科室持续质量改进记录表1项目名称：降低各

14、种护理执行单签名的漏签性2预期目标:<1%3问题叙述:各种护理执行单的签名缺漏或及时性不够。201 年度科室区4原因分析： 护士对各项护理执行单的签名不够重视。 科室护理人员缺编，工作繁忙。 护士的法律意识淡薄，对记录的重要意义了解。 护士长督查不够，没有及时处理不规范现象。 护士执行操作流程的依从性不够。 部分护士的责任心不够强。 低年资护士增加，实习生存在单独操作现象。5是否展开调查与改进：（“展开PDCA调查与改进（）偶发性异常，不需调查计划（Plan）实施（Do）改进方案1）科室举行PDCA的会议，做到科室所1）全面提高护士对各项护理执行单的重视有成员知晓与参与。性。2） 讨论各

15、班职责的合理性， 并进行改进，2）注意合理弹性排班，减少单位时间内工作使护士单位时间避免出现过于繁忙的繁忙的现象。现象。3）学习病历的规范要求及有关病历的法律意3）向护理部申请增加护士人数。义。4）学习病历检查评分标准及法律知识。4）护士长加强稽查力度，及时了解签名情况。5）护士长及时检查每日护理执行单的签5）科内进行规范操作考核。名情况，并了解责任人。6）教育护士提高责任心。6）整理科室护理执行单的具体种类，组7）学习科室各种执行单的填写规范。织护士进行学习。8） 加强带教新护士及实习生。7）新护士及实习生由专人带教。DA处理（Action ）检杳（Check ）1）每日抽查护士执行单的签名

16、情况，漏监控：以渐长周期持续进行监察，直至科室此签率<1%项护理稳定运行，护士养成良好的习惯。2）每位护士都了解掌握病历规范要求。3）护士对执行单签名重视，能主动规范执行操作流程。、项目：降低各种护理执行单签名的漏签性（至 <1%二、与各种护理执行单漏签名有关的不良事件：药物执行后未签名，患者自觉未执行，护士无法查对举证。三、成立改进小组组长：成员：全体护士四、改进前现状调研：（检查的执行单包括：输液巡视单、口服卡）1. 各种护理执行单签名情况日期1月10日1月11日1月12日1月13日1月15日合计抽查的签名总数6055616562303漏签数201618151988漏签率33%

17、29%29%23%27%29%调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占 29%左右。2.护士对签名不重视，执行后补签也不及时，存档的执行单漏缺率10%左右。五、第一次复查（2021年3月份）日期3月11日3月12日3月13日3月14日3月15日合计抽查的签名总数6462586055299漏签名数1110910956漏签率17%16%15%16%16%18%1.调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占 18%左右，较整改前下降9%2. 护士对签名重视度增加，有进行补签，存档的执行单漏缺率8%左右六、第二次复查（2021年6月份）日期6月9日6月11日 6月12日6月13日6月14日合计抽查的签名总数

18、6568556458310漏签名数109810946漏签率15%13%14%15%15%14%1调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占14%左右，较一季度下降5%。2.护士对签名重视度增加,有进行补签，存档的执行单漏缺率8%左右。七、第三次复查（2021年9月份）日期9月10日9月11日9月12日9月13日9月14日合计抽查的签名总数6871606255316漏签名数98810742漏签率13%11%13%16%12%13%1. 调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占 13%左右，较一季度下降1%。2. 护士对签名重视度持续加强，能每日进行签名检查，存档的执行单漏缺率5% 左右。3. 本季度改进的进度减慢的原因分析：1）、低年资护士增加过快，轮转人员多。2）、护士的培训没有跟进，操作规范执行不够到位。3）、护士长监督不到位，平时此项护理改进项目宣传不够4）、监督人（责任护士）人员不稳定。八、第四次复查（2021年12月份）日期12月10日12月13日12月15日12月16日12月18日合计抽查的签名总数6560706561321漏签名数865