护士执业注册体检表2正式版

1、护士执业注册体检表2正式版附件2 :护士执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日姓名性别出生日期近期二寸 免冠正面 半身彩色照片身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家族史身高厘米体重千克（盖体检医院公章）眼裸眼视力左右医师意见：签名：年月日矫正视力眼疾色觉耳鼻咽喉听力左右医帅意见：签名：年月日耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：年月日牙及牙龈舌内 科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医帅意见：签名：年月日发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外 科皮肤淋巴结医师意见：签名：年月日头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅 助 检胸透或胸X片签名：心电图签名

2、：查 附 扌 告单1肝功能签名：血常规签名：尿常规签名：体 检 结 果结果（请在以下项目序号前打“2”表示体检结果）：1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8其他残疾或功能障碍9、有慢性病：心血管病；脑血管病；慢性呼吸系统病；慢性消化系统病； 慢性肾炎；结核病；糖尿病；其它慢性病（具体）：如属上述结果第 6 7、8项之一者，请具体说明：（体检医院盖章）主检医师签名：年月日（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见） 盖章负责人签名：年月日注：1、体检医院为二级以上综合医院。2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、 X线

3、、心电图、肝功能、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。5、此表用A4纸双面印制。护士执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日姓名性别出生日期近期二寸 免冠正面 半身彩色照片身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家族史身高厘米体重千克（盖体检医院公章）眼裸眼视力左右医师意见：签名：年月日矫正视力眼疾色觉耳鼻咽喉听力左右医帅意见：签名：年月日耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：年月日牙及牙龈舌内 科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医帅意见：签名：年月日发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他注：1、体

4、检医院为二级以上综合医院。外 科皮肤淋巴结医师意见：签名：年月日头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅 助 检胸透或胸X片签名：心电图签名：查 附 扌 告单1肝功能签名：血常规签名：尿常规签名：体 检 结 果结果（请在以下项目序号前打“2”表示体检结果）：1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8其他残疾或功能障碍9、有慢性病：心血管病；脑血管病；慢性呼吸系统病；慢性消化系统病； 慢性肾炎；结核病；糖尿病；其它慢性病（具体）：如属上述结果第 6 7、8项之一者，请具体说明：（体检医院盖章）主检医师签名：年月日（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作

5、岗位提出意见） 盖章负责人签名：年月日2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、 X线、心电图、肝功能、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。5、此表用A4纸双面印制。附件2:吉林省护士执业注册健康体检表姓名性另y出生年月半年内免冠1寸照片身份证号码联系工作单位（毕业院校）请您如头提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在母 项后面打2）精神病有无口癫痫病有无口癔症有无口严重的神经官能症有无口吸食、注射毒品史有无严重的心脏病、心肌病有无口慢性肾炎有无尿毒症有无口传染性疾病有无口影响肢体活动的神经系统疾病有无口/Hg m m脏 ad

6、7内科官 器 立日 腹高 身cm重 体Kg夕禾卜H立口 颈十柱右右匕匕 厶冃 功 觉 色眼科左左底 艮耳鼻喉科力 听米 耳 左米腭 唇觉 嗅喉 咽 鼻心电图检杳医师签名：胸部X线检查医师签名：腹部超声检查医师签名：化验单粘贴处（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）体检医院公章主检医师签字：年月日护士注册健康体检表精神病有无口癫痫病有无口癔症有无口严重的神经官能症有无口吸食、注射毒品史有无严重的心脏病、心肌病有无口慢性肾炎有无尿毒症有无口姓名性另y出生年月身份证号码联系工作单位（毕业院校）请您如头提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在母 项后面打2）半年内免冠1寸照片内科血压/ mmHg心脏医师意见呼吸系统腹部器官神经系统其他签字身高cm体重Kg医师意见外皮肤颈部科脊柱四肢关节签字肛门生殖器其他眼科裸眼视力右矫正视力右色觉功能医师意见左左眼底其他签字耳听力左耳米右耳米医师意见鼻唇腭嗅觉传染性疾病影