老年人心理需求调查问卷设计说明

1、 小区名_ 门牌号_ 姓氏_ 问卷编号_ 调查员_××市××区老年人心理需求调查问卷亲爱的爷爷奶奶：您们好！感您能够参加本次调查活动，为此耽误了您的时间深感抱歉！我们是××单位的调查员。本次调查是由××单位调查活动，目的在于了解当今社区老年人的心理需求状况，以便为社区如何更好地服务老年人的工作提供数据支持与理论参考。您是我们经过严格的科学抽样选中的调查对象。此次调查活动不必填写个人，所有答案不涉与正确、错误之分，请您把您的真实情况和想法告诉我们。调查所涉与到的个人与家庭资料，我们将严格按照国家统计法予以，所有个人资

2、料均以统计方式出现。 感您的参与！    衷心您的支持与合作！××单位 2018年1月填写说明（本问卷为填答式问卷，问卷由被调查者负责填写）1、请按照调查问卷的提问和填答要求逐一填答，以免漏答。2、请在符合自己情况的答案上“”，或者在_ 处填上适当的容。3、若无特别说明，所有选择题均为单选题，请在选定的序号上“”。4、遇有“不适用”或无法回答的问题，请尽量在该题旁边写明原因。”单位地址：联系：关于××市××区老年人心理需求问卷调查1、您的性别是：男 女2、您的年龄是：_3、您的居住方式: 单身独

3、住 夫妇俩同住 与子女同住 夫妇俩与子女同住4、您的文化程度: 不识字 私塾 小学 初中 中专/高中 大专以上5、您（以前）的职业是: （多选题）农民    企业职工   教职工医疗系统从业人员    政府机关人员  个体户  军人 无业人员 其他（请注明）_6、您现在主要的收入来源是什么（多选题）？退休金 配偶 子女或子女 其他亲属 自己劳动或工作 当地政府或社团救助 社会福利 其他（请注明）_7、您觉得自己的经济状况如何？ 够用有余 大致够用 有些困难 十分困难8、您目前生活自理的能力：能自

4、理 需要别人适当帮助 完全需要别人照顾 9、您觉得您的身体健康状况怎么样?非常健康比较健康一般健康不大健康很不健康10、如果您生病了怎么办？只要有病就去医院大病去医院就医，小病去小诊所只是在家吃点药只能听之任之11、您生病时一般谁陪您去看病？（多选题）老伴 子女 邻居或朋友 亲戚 (老）同事 保姆 社区干部 自己去12、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是:非常满意  比较满意   不满意  非常不满意 不知道13、您们家庭成员之间的感情如何?非常和睦，其乐融融  比较和睦 一般  不太好  很不好14、您对社区的环境满意

5、吗？非常满意 比较满意 不大满意 很不满意 不关心15、您知道您所居住的社区有下列老年人活动场所吗？您经常去参加活动吗？（多选题，请在右边的空格中“”）活动场所有没有不知道参加情况从不参加偶尔参加经常参加 社区老年活动室    老年学会、协会     老干部活动中心   运动健身场地   公园   16、您目前参加的文化娱乐活动方式是：（多选题，请在右边的空格中“”）主要活动方式经常偶尔从不1.电脑上网&#

6、160;  2.看电视   3.听广播   4.看书看报   5.外出听戏   6.下棋打牌   7.文艺活动   8.栽花种草   9.逛商店   10.外出旅游   11.文学创作   12.书法、绘画、摄影   13.其他  

7、; 17、您同意社区应该多举办关于老年人的活动？非常同意  比较同意  不同意 非常不同意 不关心18、近年来您是否参与过有关活动？（请在相应栏中“”）活动容是否主动给所在社区提建议  向政府有关方面反映情况  参加志愿者活动  参加捐赠活动  19、如果您有心事会向谁诉说?（多选题）老伴    子女    老邻居     老同事  朋友    亲

8、戚    社区工作者   没有可以诉说的人20、您赞成老年人再婚吗？非常赞成  比较赞成  不大赞成 非常不赞成 不关心21、您希望得到他人的尊重和理解吗？非常希望  比较希望 一般希望 不希望 完全不希望22、您希望对家里的事情有发言权吗？非常希望 比较希望 一般希望 不希望 完全不希望23、您是否有意愿继续参与社会活动？是 否24、您如果遇到困难会找谁帮忙？ (原）单位同事   社区邻居   儿女、辈  兄弟姐妹自己解决 其他（请注明）