丁象宸主任应用旋覆代赭汤临床经验

1、丁象宸主任应用旋覆代赭汤临床经验丁象宸主任为全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事内科、儿科临床、科研、教学工作50年，临床经验极为丰富, 谢师应用旋覆代赭汤加减治疗各科疑难杂病，临床上每获良效。笔者有幸成为学术经验继承人，跟师侍诊，现精选导师临床典型病案如下，以飨同道。旋覆代赭汤证，载于伤寒论，原文曰：“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。导师临床应用时，常变通扩大本方的应用范围，但凡有上逆之病机，出入化裁，用之甚良，。陈老临证法尊仲景,在古方新用方面有很多成功的经验,尤善用柴胡桂枝汤治疗各科疾病,精巧化裁,运用独到。笔者跟随陈老侍诊,有幸聆听教诲

2、,受益匪浅。现结合陈老医案,将其相关临床经验介绍如下。丁象宸主任为全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事内科、儿科临床、科研、教学工作50年，临床经验极为丰富,笔者有幸成为学术经验继承人，跟师侍诊。旋覆代赭汤证，载于伤寒论，原文曰：“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。导师临床应用时，常变通扩大本方的应用范围，但凡有上逆之病机，出入化裁，用之甚良，现精选导师临床典型病案如下，以飨同道。典型病例 胃炎方名：加味旋覆代赭汤组成：旋覆花15g，代赭石15g，茯苓10g，法半夏10g，人参6g，炙甘草5g，黄连3g，橘红10g，延胡索10g，乌贼骨10g，瓦

3、楞子10g，海蛤壳10g，大枣4 枚，生姜5 片。功能：益气健脾，利胆和胃。主治：反流性食管炎、胆汁反流性胃炎、十二指肠溃疡等。用法：每日1 剂，水煎2 次，上下午少量频饮。方解：本方源于伤寒论旋覆代赭汤加味而成。方中旋覆花开结气、降痰涎、利气下行；代赭石质重沉降，平冲镇逆；茯苓健脾除湿安神，伍法夏、生姜、橘红化痰和胃，降逆止呕；黄连清热解毒燥湿，利胆制吐止酸，利于溃疡愈合；乌贼骨、瓦楞子、海蛤壳制酸和胃；延胡索活血止痛，抑制胃酸，促进溃疡愈合；人参、大枣、甘草协力安定中州，养正升清，使降中有升，不致沉降太过。诸药合用，使中焦健运、痰浊涤除、清升浊降，诸症悉除。加味旋覆代赭汤例1 某男，48

4、岁。2011 年10 月17 日初诊。患者诉烧心反酸反复发作1 年余，发作时自行服用洛赛克症状好转，近日因家庭琐事生气后又出现上述症状，再服用洛赛克无效，遂来求治。查心电图及腹部B 超无异常，胃镜示：反流性食管炎( C 级) ，慢性胃炎伴胆汁反流。辨证: 肝胃不和，胃气上逆。处方: 旋覆花( 包煎) 15g，代赭石( 先煎) 30g，党参15g，半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，苏梗10g，黄连3g，吴茱萸1g，煅瓦楞子( 先煎) 30g，乌贼骨20g，白及10g，炙甘草3g。水煎服，日1 剂，分早晚2次温服。服用1 周后症状明显好转，继服3 周后症状消失。按 本例患者由于情志不遂，郁怒伤肝

5、，导致肝失疏泄，肝木乘土，横逆犯胃，胃气失和，气逆于上而出现反酸嗳气。食浊气滞郁而化火上攻，出现胸骨后灼痛。痰气阻于胸膈则症见胸闷; 胃失和降，气逆于上则呕吐痰涎。是以用旋覆花、代赭石降逆，消痰止呕; 半夏消痞散结; 茯苓健脾利湿; 苏梗、陈皮疏肝行气; 煅瓦楞子、乌贼骨、白及制酸护膜; 炙甘草调和诸药。众药合用使肝气得疏，胃气得降，诸症得除。从中医辨证角度分析，由于人体五脏六腑生理上相互联系，病理上相互影响，病变过程中的胃气上逆之证不仅可由胆之邪气引起，其他脏器功能失调均可导致。如肝主疏泄，调畅气机，疏泄失常，横逆犯胃，胃气失其和降之功; 脾与胃互为表里，同居中焦，为气机升降之枢纽，共同维持

6、中焦气机升降，若脾不升清，则影响胃之降逆，而显胃气上逆; 肺主气，主肃降，肺气肃降有利于胃气和降，肺气上逆可影响中焦气机升降，肺胃不和，胃气上逆。因此，治疗上应疏肝利胆，升脾和胃。疏通肝脏郁滞之气，令肝气条达舒展，发挥肝的疏泄功能; 疏利郁积之胆汁，使其循常行之道，顺流而下小肠，不致于上逆犯胃。脾主升清，胃气宜通宜降，即降其上逆之气，使脾胃升降有序，达到肝随脾升，胆随胃降，升降有序，肝脾协调，胆胃和谐的正常生理状态。旋覆代赭汤辨证加味运用典型病例 咳嗽王某，女，72 岁，2009 年3 月5 日就诊。患者反复咳嗽、咳痰、喘促20 余年，复发加重10余天。10 余天前出现上述症状，经村医给予静脉

7、点滴阿莫西林克拉维酸钾、喘定等药物4 日，口服复方甘草片、博利康尼等，症状无明显改善，求诊中医。现症见：咳吐白色泡沫痰，痰量较多，喘促憋气，稍动即重，伴脘腹胀闷，倦怠乏力，纳差，舌质淡，苔薄腻，脉细滑。辨证分析，本症属于肺胀（痰浊阻肺），治宜化痰降逆。方用旋覆花9g（包煎），人参6g，生姜10g，代赭石9g，炙甘草6g，半夏9g，大枣12 枚，陈皮10g，茯苓12g，共6 剂，遵医嘱服用。3 月12 日复诊，述咳嗽减轻，咳痰量明显减少，喘促减轻，效不更方，继服上方6 剂。3月19 复诊，咳嗽消失，活动后感喘促憋气，上方去陈皮，加黄芪16g，山药30g，继服6 剂，半年后随访无复发。慢性支气管炎

8、属中医“肺胀”的范畴，肺胀的病理因素主要为痰浊水饮与血瘀互为影响。痰饮的产生，病初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊潴留益甚，喘咳持续难已。旋覆代赭汤取自伤寒论第161 条，“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”，原方的主要病机为胃虚痰阻，肝胃气逆。今加减用之治疗肺胀，旋覆花性温而能下气消痰涎，降逆；代赭石体重而沉降，善镇冲逆；生姜温胃化痰，散寒止呕；半夏祛痰散结；人参益气补虚，炙甘草补益中气；大枣养胃健脾。诸药配合，共成降逆化痰，益气和胃，使痰涎得消，逆气得平，中虚得复。外寒里饮者加麻黄、桂枝温肺散寒化饮；痰浊

9、阻肺型加陈皮燥湿化痰，茯苓健脾，苏子、白芥子、莱菔子化痰降逆平喘；痰热郁肺型加麻黄、石膏宣肺散邪、清泄内热；肺肾气虚型加黄芪、茯苓、山药补益肺脾之气，五味子补肺纳气；阳虚水泛型加附子、桂枝温肾通阳，茯苓、白术、泽泻健脾利水。旋覆代赭汤治疗慢性支气管炎60 例刺激性频咳又称呛咳, 是小儿呼吸道疾病的常见症状之一。因多见于上呼吸道感染如咽炎、扁桃体炎、喉炎等咽部刺激症状明显者, 故又有“ 咽源性咳嗽”“喉源性咳嗽”之称, 亦可见于下呼吸道感染,支原体感染者尤易出现此类性质的咳嗽。因其咳嗽频率高而使得患儿痛苦、家长焦躁, 迫切希冀迅速解除症状。西医诊断标准 参照第7 版5诸福棠实用儿科学 4 上呼吸

10、道感染、气管炎、肺炎的诊断标准。刺激性频咳为一临床症状, 目前尚无统一的疗效判定标准。作者自拟疗效判定标准: ( 1) 显效: 经治疗后, 刺激性频咳消失或明显改善,症状消失在80%以上, 发热者体温恢复正常, 有肺部体征者肺部体征消失; ( 2) 有效: 经治疗后, 刺激性频咳较前明显改善或减少50% 以上, 发热者热势减低,有肺部体征者肺部体征减轻; ( 3) 无效: 经治疗后, 刺激性频咳无明显好转, 减少率低于50%, 或加重, 发热者热势无减低, 有肺部体征者肺部体征无明显减轻。刺激性频咳主要病机为肺失清肃、气逆于上。旋覆代赭汤出自张仲景5伤寒论# 辨太阳病脉证并治法“伤寒发汗, 若

11、吐若下, 解后, 心下痞硬, 噫气不除者, 旋覆代赭汤主之” 6 。原方由旋覆花三两,人参二两, 生姜五两, 代赭石一两, 甘草三两( 炙) , 半夏半升( 洗) , 大枣十二枚( 擘) 组成。具有和胃化痰降逆功效。方中旋覆花咸, 温, 入肺、肝、胃经, 消痰,下气, 软坚, 行水; 代赭石重镇降逆, 二药相合善能降气以治嗳呃; 半夏、生姜辛温而散, 涤痰散饮, 开心下之痞结; 人参、甘草、大枣甘温以补脾胃之虚, 诸药配合, 除痰下气, 而消痞除噫。笔者取本方理气降逆之功降肺气、复清肃, 则频咳速止。临床应用中因小儿多实、热之症, 故弃方中参、姜、枣, 防其壅滞助热, 仅在素体气虚易感者加用太

12、子参以扶正祛邪。甘草润肺解毒, 调和诸药, 改炙为生防其壅滞, 加黄芩清解肺热, 前胡降气祛痰清热散风、射干消痰散结清热利咽、浙贝肃肺化痰。临床应用抓住刺激性频咳这一主症, 对咽炎、气管炎、肺炎等呼吸系统疾病具此症状者均有效, 符合祖国医学/ 异病同治0的原则; 经加减化裁具有良好的止咳、解热作用, 适用于风热袭肺、寒郁肺热症、痰热闭肺证、气虚肺热证等各型刺激性频咳, 临床疗效理想。旋覆代赭汤加减治疗小儿刺激性频咳30 例疗效观察 咽源性咳嗽 咽喉源性咳嗽是急慢性咽炎、喉炎、声门下区变态反应等疾病的主要症状。其特点是：咽痒即咳，无痰或少痰，咽干或痛，遇油烟等刺激时加重，夜间咳剧，甚则影响睡眠。

13、咳甚则面红、汗出、憋气、恶心、呕吐。咽部检查可见充血，颗粒突起，胸透及血常规均正常，个别患者胸透显示肺纹理稍紊乱或略有增粗。笔者认为，该咳嗽病位在咽喉，贯穿于肺，病机为肺气上逆。但素问·咳论云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，又肝藏血，主疏泄，其功能关系到全身气血之流畅，对各脏腑组织间气机升降出入起着重要平稳协调作用，凡十二经之气化，皆赖肝脏气化之鼓舞，肝气调畅，诸脏不病。喉源性咳嗽，其特点是往往先因咽喉内奇痒难忍，咳嗽呈阵发性、痉挛性，不咳则已，一旦咳嗽，则持续数分钟到数十分钟，甚至数小时，咳时涕泪皆出，伴有咽干，咽部灼热，痰无或痰少粘腻难出，病程数月甚至经年不愈，用单纯止嗽药或抗

14、生素无效。医学三字经·咳嗽谓：“肺为脏腑之华盖，呼气则虚，吸气则满，只受得本然之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之亦呛而咳矣。”可见本病的成因与外来之邪入侵和内脏功能失调有关。喉属肺系，故本病在肺。兹举笔者临证验案2则如下。旋覆代赭汤证运用体会1支气管扩张方某某，女，30岁，工人。2001年11月初诊。肺病咯血多年，反复发作，近又出现大咯血，。西医诊断为“肺结核伴支气管扩张咯血”。刻下症见面赤颧红，心情烦躁，胸闷不舒；舌红，少苔，脉弦稍数。证属肺阴亏虚，肝经气火入络，遂成木火刑金之候。欲清其火，必先降气，气顺血宁，咯血乃安。治宜

15、降气泻火，宁络止血。处方。旋覆花99(包)，代赭石309(先煎)，沉香片69，大黄炭129，川连99，北沙参209，麦冬129，炒丹皮109，槐花炭129，茜草炭159，大青叶159。5剂，每日1剂，水煎服。服药5剂后二诊，咯血大减，血痰尚频，原方去沉香，加桑白皮129。5剂后投清化痰热之剂，咯血遂止，诸症消失。按：气有余，便是火。血病治气，前贤有所论述，如缪仲淳治血三法之一“宜降气不宜降火”。正是指此证而言。气火冲激，络损血溢，徒用清热止血，难折其上冲之势，故旋覆花、代赭、沉香下气为主，合苦泄甘凉清热益阴。张锡纯有治吐衄以降胃为主，重用赭石之论述。故在临床上治咯血常用旋覆花、代赭，配沉香、苏

16、子、大黄炭、黄芩、黄连、丹皮等，以降气止血，颇验。4慢性喘息性支气管炎钱某某，男，48岁，公司职员。2005年3月初诊。前日旅程疲劳，当晚咳喘即发，经输氧后喘气稍缓解。刻下胸脘痞闷，自咽至膈每感嘈热，或若气填胸膺，大便难，多矢气，舌红润苔微黄，脉沉细弦。此证属久喘伤肾，中兼痰热，聚于胃，熏于膈，逆于肺，肺失治节。治宜化痰清热，降肺肾之逆气。处方：旋覆花109(包)，代赭石309(先煎)，沉香69(后下)，橘红129，橘络lo昏制半夏99，茯苓129，黄芩99，炙苏子129，贝母109，杏仁109。3剂，每日一剂，水煎服。药后咳喘大定，又拟以补肾健脾益肺之剂调理。按：柯韵伯说：“旋覆半夏作汤，调

17、代赭末，治顽痰结于胸膈，或涎沫上涌者最佳”，诚非虚语。肺胃不降，顽痰聚膈，每多咳喘，兼或胸胁逆满，心下痞闷，或痰黏难咯，或嗳噫频作，或便难。此际不需麻、桂、葶苈定喘泻肺，旋覆代赭汤中有旋覆降膈上之逆气，半夏消肺胃之痰气，代赭石质重善降，用之最为合拍。可配加苏子、沉香、当归，取温润下气之功；苏子、当归，一走气，一走血，合用气血双调之意。若肾虚摄纳无权，气喘不休者，可加紫石英、人参等。旋覆代赭汤治疗内科杂病拾零喘证李某，男，69岁。蚝慢性支气管炎阻塞性肺气肿”患者，经常在呼吸科住院治疗，本次因并发肺部感染住院，就诊于2006年11月6日。入院时发热、咳嗽、咯痰、喘息，动则出汗，腹胀、饮食不佳，时有

18、饱嗳。胸片及血常规均提示：肺部感染。人院后经应用抗菌生素，止咳、化痰、平喘药，保护胃粘膜、增加胃动力药，肺部感染控制，发热停止，偶有咳嗽，腹胀减轻，遗留有喘息，动则出汗，时有饱嗳。刻诊：面色苍白，喘息出汗，偶有咳嗽，舌苔白，脉象微浮弱。证属脾肺气虚，肺胃气逆。处方：旋覆花(包煎)、太子参309，黄芪20 g，白术各129，代赭石(先煎)、半夏、砂仁(后下)各109，五味子、陈皮、杏仁各8 g，麻黄(先煎)、葶苈子、甘草各6 g，大枣7枚。该药服用3剂后喘息，腹胀明显减轻，活动时出汗减轻，食欲有所好转，进食增加，自觉精神好转，效不更方，再进10余剂喘息出汗，腹胀消失，饮食如常，并嘱其坚持服用金水

19、宝及参苓白术散善后。随访半年没有复发。按：该患者为“慢性支气管炎阻塞性肺气肿”，体质虚弱，病程长，反复发作，致使肺、脾、肾三脏腑虚弱，肺气虚气逆则喘息出汗；脾胃气虚气逆则腹胀纳差，饱嗳；肾气虚则动则喘息。肾虚是本，肺虚是标，治疗上采取标本兼治，以标为主，即是以降逆平喘，健脾和胃降逆为主，善后以治本为主。因此疗效显著。旋覆代赭汤临证应用举隅典型病例4妊娠恶阻患者,女, 32 岁, 1994 年6 月5 日初诊, 确诊妊娠2 个月。妊娠反应严重, 频发呕吐, 一日十余次, 多为粘涎清水, 食不下咽, 消瘦乏力, 经西医、中医治疗, 效果不显。因患者体弱,家人欲劝其中止妊娠, 经人介绍就诊于梁老。查

20、面色苍白, 脉沉弦而滑, 舌苔薄白, 证属气机郁滞, 胃失和降, 方用旋覆花15g, 党参30g,清半夏15g, 枳壳10g, 砂仁3g, 吴茱萸12g, 川黄连6g, 代赭石60g( 先煎20min) , 竹茹10g, 甘草6g, 大枣8 枚, 生姜3 片。5 剂, 水煎服, 每日1 剂。二诊: 服药后呕吐大减, 食欲增加, 上腹部觉有硬物堵塞疼痛,原方去砂仁、吴茱萸, 加厚朴10g,陈皮10g, 延胡索8g。上方服十剂后, 诸症患除。妊娠足月后顺产一女, 无异常。按: 妊娠恶阻本属常见疾病,但由于个体素质原因, 该患者反应异常。用常见方法不效。此方之运用在于调其升降之机, 除用参、枣、草和

21、中益气, 旋覆花代赭石降逆消痰外, 又活用了辛开苦降之法, 用吴茱萸辛开, 黄连苦降。诸药合用,起到益气和胃止呕之功。升降合宜, 其证自除。方中之半夏历来有/ 动胎0 之说, 诸医恐其伤胎, 多不敢用于妊娠之早中期, 梁老认为,有是证当用是药, 有故而无陨, 用之得效。体会: 旋覆代赭石汤是梁老常用方剂, 常用于调理脾胃之升降气机。叶天士云: / 脾宜升则健, 胃宜降则和。体会： 梁老治病, 处处顾护正气, 呵护胃气。此二医案, 充分体现梁老这一学术思想。梁老活用古方, 看似平凡而又切中要旨, 故每获良效, 实为辨证治疗之楷模也。梁世绍老中医运用旋覆代赭汤经验举隅典型病例5 鼻衄张某，男，56，部，鼻时