血液系统疾病2015

1、 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理 川北医学院附属医院川北医学院附属医院敬雪明敬雪明 第六章第六章 掌握血液病的护理评估重点，掌握血液病的护理评估重点，如何能完整地搜集血液病病人的主、如何能完整地搜集血液病病人的主、客观资料。客观资料。教学目标教学目标objective of teaching血液病的概念血液病的概念血液病的共同特点血液病的共同特点血液病的护理评估重点血液病的护理评估重点一、血液病的概念一、血液病的概念 原发于造原发于造血系统或血系统或主要累及主要累及造血系统造血系统的疾病。的疾病。 血液病血液病红细胞疾病红细胞疾病白细胞疾病白细胞疾病出血性疾病出血性疾病二、血液病

2、的共同特点二、血液病的共同特点周围血细胞成分质和量的改变周围血细胞成分质和量的改变免疫功能障碍免疫功能障碍出凝血功能紊乱出凝血功能紊乱骨髓、脾、淋巴结等器官的病骨髓、脾、淋巴结等器官的病理损害理损害护理护理评估评估病史病史身身 体体评评 估估实验室及实验室及其他检查其他检查三、血液病人护理评估要点三、血液病人护理评估要点患病情况及治疗经过患病情况及治疗经过既往史、家族史、个人史既往史、家族史、个人史patient history)心理与社会支持状况心理与社会支持状况初步判断疾病缓急、病情轻重及其预后初步判断疾病缓急、病情轻重及其预后v起病方式、发病时间起病方式、发病时间v主要症状、体征及特点主

3、要症状、体征及特点v有无明确的病因或诱因有无明确的病因或诱因v主要治疗方法、疗效、药物不良反应主要治疗方法、疗效、药物不良反应v病人对治疗的依从性病人对治疗的依从性v病人的一般情况病人的一般情况患病情况及治疗经过患病情况及治疗经过v与血液病相关的疾病史及可能影响病人健与血液病相关的疾病史及可能影响病人健康和治疗效果的相关病史康和治疗效果的相关病史v家族中有无类似疾病或相关疾病史家族中有无类似疾病或相关疾病史v工作居住环境、工作性质、饮食习惯工作居住环境、工作性质、饮食习惯既往史、家族史、个人史既往史、家族史、个人史心理状况心理状况社会支持状况社会支持状况v病人的性格特征病人的性格特征v对疾病与

4、康复的态度对疾病与康复的态度v患病后的情绪反应及行为改变患病后的情绪反应及行为改变v家庭状况家庭状况v工作单位、有无医疗保障工作单位、有无医疗保障v出院后继续就医的条件出院后继续就医的条件心理与社会支持状况心理与社会支持状况一般状态一般状态皮肤黏膜皮肤黏膜浅表淋巴结浅表淋巴结 五官检查五官检查胸、腹部检查胸、腹部检查 其他检查其他检查v生命体征生命体征( (vital sign)v意识状态意识状态( (consciousness) )v面容与外貌面容与外貌v营养状态营养状态v体位体位 一般状态v苍白？苍白？v黄染？黄染？v出血？出血？v局部溃烂？局部溃烂？ 皮肤黏膜对于观察、判断贫血与出血病人

5、的病情，对于观察、判断贫血与出血病人的病情，发现肿瘤浸润和皮肤感染等极为重要发现肿瘤浸润和皮肤感染等极为重要v部位？部位？v数目？数目？v大小？大小？v表面情况？表面情况？v质地？质地？v活动度？活动度？v有无压痛？有无压痛？ 浅表淋巴结浅表淋巴结肿大是多种恶性血液病的常见体征浅表淋巴结肿大是多种恶性血液病的常见体征v睑结膜有无苍白？睑结膜有无苍白？v球结膜有无充血？球结膜有无充血？v瞳孔有无异常？瞳孔有无异常？v鼻腔有无出血？鼻腔有无出血？v口腔黏膜有无溃疡、血泡？口腔黏膜有无溃疡、血泡？v牙龈有无出血、溢脓、增生？牙龈有无出血、溢脓、增生？v咽充血？扁桃体肿大？咽充血？扁桃体肿大？ 五官检

6、查口腔是血液病人继发感染的最常见部位口腔是血液病人继发感染的最常见部位黏膜血泡提示病人有较严重的出血倾向黏膜血泡提示病人有较严重的出血倾向v胸骨中下段有无压痛、叩痛？胸骨中下段有无压痛、叩痛？v有无呼吸音异常？有无呼吸音异常？v心界大小、心率、心律？心界大小、心率、心律？v腹部有无包块？腹部有无包块？v肝脾有无肿大？肝脾有无肿大？ 胸腹部检查v有无肌肉、骨、关节压痛？有无肌肉、骨、关节压痛？v肢体和关节有无变形或活动障碍？肢体和关节有无变形或活动障碍？v神经系统有无感觉异常、反射异常？神经系统有无感觉异常、反射异常？v脑膜刺激征？脑膜刺激征？ 其他检查3 3、实验室检查、实验室检查( (lab

7、oratory examination)外周血象检查骨髓细胞学检查止血凝血功能检查v红细胞计数和血红红细胞计数和血红蛋白测定蛋白测定v白细胞计数及分类白细胞计数及分类v网织红细胞计数网织红细胞计数v血小板计数血小板计数外周血象评估有无贫血及严重程度有无感染及原因有助于某些血液病的诊断指导感染的预防有助于贫血种类的鉴别和治疗效果的判断有助于出血原因的判断和指导重症出血的预防v骨髓象骨髓象v血细胞化学染色血细胞化学染色骨髓细胞学检查骨髓增生程度粒红比例(G/E)为常用的评价指标有助于某些血液病的的诊断和鉴别诊断、疗效判断POX、SB、NAP、铁染色是血液病确诊的必要手段是血液病确诊的必要手段v毛细

8、血管抵抗力实验毛细血管抵抗力实验( (capillary resistance test,CRT)capillary resistance test,CRT)v出血时间测定出血时间测定( (bleeding time,BT )bleeding time,BT )v凝血时间测定凝血时间测定(clotting time,CT)(clotting time,CT)止血凝血功能检查是创伤性检查治疗前的常规检查项目是创伤性检查治疗前的常规检查项目内科护理教研室内科护理教研室敬雪明敬雪明 掌握掌握出血、发热、贫血出血、发热、贫血的护理评估要的护理评估要点、常用护理诊断、护理措施及依据。点、常用护理诊断、护

9、理措施及依据。 教学目标教学目标出血或出血倾向出血或出血倾向发发 热热贫贫 血血 1 1、血小板质或量的改变、血小板质或量的改变 2 2、血管壁异常、血管壁异常 3 3、凝血功能障碍、凝血功能障碍 出血或出血倾向（出血或出血倾向（bleeding,hemorrhagebleeding,hemorrhage） 自发性出血自发性出血 轻微受伤后轻微受伤后出血不止出血不止 表现表现一、护理评估一、护理评估出血发生的缓急、部位、范围、出血发生的缓急、部位、范围、有无诱因或病因、伴随症状，心有无诱因或病因、伴随症状，心理反应理反应有无与出血相关的体征及特点有无与出血相关的体征及特点 血小板计数、出凝血时

10、间、束臂血小板计数、出凝血时间、束臂试验试验 病史病史身体身体评估评估实验室实验室检查检查出血与出血倾向v有损伤的危险：出血有损伤的危险：出血 与血小板减少、凝血因子缺乏、血管壁异常有与血小板减少、凝血因子缺乏、血管壁异常有关。关。v恐惧恐惧 与出血量大或反复出血有关。与出血量大或反复出血有关。出血与出血倾向四、护理措施及依据四、护理措施及依据出血与出血倾向 1、有损伤的危险：出血有损伤的危险：出血 v意识状态意识状态v生命体征生命体征v出血的部位、发展、消退情况出血的部位、发展、消退情况v及时发现新的出血、重症出血及先兆及时发现新的出血、重症出血及先兆病情观察出血与出血倾向v休息指导休息指导

11、v 饮食指导饮食指导v保持排便通畅保持排便通畅一般护理出血与出血倾向皮肤出血的预防与护理v保持床单平整保持床单平整v避免肢体碰撞或外伤避免肢体碰撞或外伤v静脉穿刺时，尽量缩短压脉带使用时静脉穿刺时，尽量缩短压脉带使用时间，拔针后延长按压时间间，拔针后延长按压时间v高热病人禁用酒精擦浴高热病人禁用酒精擦浴出血与出血倾向重点在于避免人为损伤而导致或加重出血重点在于避免人为损伤而导致或加重出血v防止鼻黏膜干燥防止鼻黏膜干燥v避免人为诱发出血避免人为诱发出血v少量出血的处理少量出血的处理v出血严重、后鼻腔出血出血严重、后鼻腔出血的处理的处理鼻出血的预防与护理出血与出血倾向v用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙用

12、软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙v避免油炸、带刺、含骨头的食物或质硬避免油炸、带刺、含骨头的食物或质硬水果水果v进食时细嚼慢咽进食时细嚼慢咽v牙龈渗血的处理牙龈渗血的处理 口腔、牙龈出血的预防与护理出血与出血倾向v减少活动量，避免过度负重或导致撞伤的减少活动量，避免过度负重或导致撞伤的运动运动v一旦出血，应制动，卧床休息一旦出血，应制动，卧床休息v抬高患肢并处于功能位，冷敷，测血肿范抬高患肢并处于功能位，冷敷，测血肿范围，绷带压迫止血，当出血停止后，改为围，绷带压迫止血，当出血停止后，改为热敷，以利淤血消散。热敷，以利淤血消散。关节腔或深部组织出血的预防与护理v保证睡眠充足保证睡眠充足v避免情绪激动避

13、免情绪激动v避免剧烈咳嗽、用力排便避免剧烈咳嗽、用力排便v眼底出血时，应减少活动，尽量卧床眼底出血时，应减少活动，尽量卧床休息，禁揉擦眼睛。休息，禁揉擦眼睛。眼底出血的预防与护理出血与出血倾向颅内出血的颅内出血的抢救配合抢救配合v去枕平卧，头偏向一侧去枕平卧，头偏向一侧v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v吸氧吸氧v及时遵医嘱快速静甘露醇、地及时遵医嘱快速静甘露醇、地米、速尿、以降颅压米、速尿、以降颅压v成分输血成分输血v观察并记录病情变化观察并记录病情变化v作好危重病人交接班作好危重病人交接班颅内出血颅内出血是血液病是血液病病人死亡病人死亡的主要原的主要原因之一因之一 出血与出血倾向v输血前认真核

14、对输血前认真核对v血小板取回后立即输入血小板取回后立即输入v新鲜血浆采集后新鲜血浆采集后6h内输完内输完v观察有无输血反应观察有无输血反应v填写输血反应卡填写输血反应卡输血查对制度（三查十对一注意）输血查对制度（三查十对一注意）成分输血的护理出血与出血倾向2、恐惧恐惧v沟通、解释、疏导沟通、解释、疏导v强调紧张恐惧不利强调紧张恐惧不利于控制病情。于控制病情。v介绍成功病例以增介绍成功病例以增强信心。强信心。 增加安全感增加安全感 v营造良好的住院环营造良好的住院环境境v建立和谐的护患关建立和谐的护患关系系v避免不良刺激。避免不良刺激。 心理支持心理支持出血与出血倾向发热发热血液病人发血液病人发

15、热特点热特点v持续时间长持续时间长v热型不定热型不定v抗生素治疗效果不佳抗生素治疗效果不佳 白细胞质和量的改变白细胞质和量的改变营养不良营养不良免疫功能低下免疫功能低下肿瘤性发热肿瘤性发热 一、护理评估一、护理评估v热度、热型特点热度、热型特点v有无感染的诱因有无感染的诱因v有无感染灶的临床表现有无感染灶的临床表现v生命体征生命体征v有无与感染有关的体征及特点有无与感染有关的体征及特点 v血、尿常规，血、尿常规，X X线检查、细菌线检查、细菌培养培养 病史病史身体评身体评估估实验室实验室检查检查发热发热目标目标v体温过高体温过高 与感染、肿瘤细胞的高度分化与与感染、肿瘤细胞的高度分化与增生有关

16、增生有关发热发热体温能得到有效控制，力体温能得到有效控制，力求降至正常范围求降至正常范围三、护理措施及依据三、护理措施及依据v休息休息v补充营养和水分补充营养和水分v降温：物理降温、药物降温降温：物理降温、药物降温v病情观察与诊治配合病情观察与诊治配合体温过高伴出血者禁用伴出血者禁用酒精檫浴酒精檫浴贫血贫血（anemia） 单位容积周围血液中单位容积周围血液中血红蛋白浓血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞比容度、红细胞计数、红细胞比容低于低于相同相同年龄、性别、地区的年龄、性别、地区的正常值低正常值低限限。其中以血红蛋白浓度的降低最。其中以血红蛋白浓度的降低最重要。重要。概念概念一、护理评估一、护

17、理评估v贫血发生的时间、进展速度、严贫血发生的时间、进展速度、严重程度重程度v饮食习惯、营养状况饮食习惯、营养状况v特殊药物、化学毒物接触史特殊药物、化学毒物接触史v家族患病情况家族患病情况v活动耐力状况活动耐力状况 v心理社会支持状况心理社会支持状况病史病史贫血贫血护理评估（续）护理评估（续）重点评估与贫血严重程度相关的重点评估与贫血严重程度相关的体征体征:皮肤黏膜苍白程度、心率、心皮肤黏膜苍白程度、心率、心律变化等律变化等 v血常规血常规v尿常规中有无蛋白尿、尿胆原尿常规中有无蛋白尿、尿胆原和尿胆素是否增高和尿胆素是否增高v大便隐血、肝肾功、骨髓检查大便隐血、肝肾功、骨髓检查v与贫血病因相

18、关的检查与贫血病因相关的检查 身体评估身体评估实验室实验室检查检查贫血贫血v活动无耐力活动无耐力 与与贫血导致机体组织缺氧有贫血导致机体组织缺氧有关。关。v营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与各种原因与各种原因导致造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过导致造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。多有关。贫血贫血v病情观察：贫血状况、程度，贫血的体征、病情观察：贫血状况、程度，贫血的体征、各项生化指标。各项生化指标。v休息与运动：根据贫血程度、发展速度及基休息与运动：根据贫血程度、发展速度及基础疾病与病人一起制定休息与活动计划。础疾病与病人一起制定休息与活动计划。v给氧：严重贫血时应常规氧气吸入。给氧：严重贫血时应常规氧气吸入。 四、护理措施及依据四、护理措施及依据贫血贫血1 1、活动无耐力、活动无耐力v饮食护理：针对贫血的原因补充造血物质。饮食护理：针对贫血的原因补充