肾癌的诊断与治疗

1、肾癌的诊断与治疗肾癌的诊断与治疗黄谋1.流行病学RCC（renal cell carcinoma）:起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称为肾腺癌。 RCC约占肾脏恶性肿瘤的80-90%，占成人恶性肿瘤的2-3%。高发年龄50-70岁。病因未明，发病与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗有关。不吸烟、避免肥胖是预防肾癌的重要方法。2.病理1010-20%的肾癌为多发病灶。1.肾透明细胞癌、2.肾乳头状癌（1型和2型）、3.肾嫌色细胞癌、4.未分类癌、5.集合管癌（Bellini集合管癌、髓样癌)。又增加了6.多房囊型肾细胞癌、7.Xp11易位性癌、8.神经母细胞瘤伴发癌、9.粘液性管状

2、癌、10.梭性细胞癌。组织学分级：高分化、中分化、低分化3.分期T1，肿瘤局限在肾内，肿瘤直径7cm T1a，肿瘤直径4cm T1b，4cm 肿瘤直径 7cm。 T2a，7cm肿瘤直径10cm 3.分期 T3，肿瘤侵及肾静脉或同侧肾上腺外的肾周组织，但未超出 肾筋膜。 T3a，侵犯肾静脉，或肾段肾静脉、肾周脂肪、肾窦脂 肪，但未超出肾筋膜。 T3b，侵犯横隔下的下腔静脉 T3c，侵犯横隔上的下腔静脉或下腔静脉壁T4，侵透肾周筋膜及同侧肾上腺4.临床表现1. 血尿、疼痛、肿块，6-10%，为晚期。2. 无症状肾癌占50%。3. 副瘤综合征：占10-40%，高血压、贫血、体重减轻、恶病质（cach

3、exia）、发热，RBC增多、肝功能异常、高血钙、高血糖、血沉快、凝血改变，gynecomastia。4. 30%出现转移症状。5.诊断1. 血常规，大生化。凝血、血型、甲乙丙、HIV、syphilis2. B超（肝、泌尿系、肾静脉、下腔静脉等）首选。3. 胸片、心电图。（心肺功能，心脏B超、动态、平板运动）4. CT、CTU、CTA5. ECT，分肾功能测定 6.肾穿刺活检：小病灶积极监测，靶向治疗、消融，冷冻，治疗。18G，2针，边缘。6.局限性肾癌（Localized RCC，T1、T2）治疗1. 根治性肾切除术： 首选， 不推荐常规术前肾动脉栓塞，及常规切除同侧肾上腺。不推荐局限性肾癌

4、患者行区域或扩大淋巴结清扫。（区域或扩大淋巴结清扫不提高患者的总生存时间）。 laparotomy radical nephrectomy, laproscopic radical nephrectomy 二者治疗效果无区别。根治性肾切除术术后局部复发率1-2%，死亡率2%。 6.局限性肾癌（Localized RCC，T1、T2）治疗NSS（nephron sparing surgery）只要能完整切除肿瘤，边缘厚度不影响复发率。NSS疗效同根治性肾切除术。 开放性NSS仍是肾部分切除术的标准治疗技术。 肉眼观察切缘有完整的正常肾组织包绕，术中不必常规行冰冻病理检查。适应症：4cm的T1a，

5、孤立肾、对侧肾功能受损、双肾癌。NSS（3月。2.体能良好。3.可改善生活质量。8.转移性肾癌的治疗2.药物治疗：细胞因子客观有效率在5-27%。IFN-单用或IFN-+贝伐珠单抗（较单用IFN-，有更好的有效率和PFS）。 IFN-用法：900MIU，im或IH，3次/周，共12周。 第一周，300MIU，一周3次。 第二周，600MIU，一周3次。 第三周，900MIU，一周3次，共12周。（甘乐能，治疗期间每周查一次血常规，每月查一次肝功能）IFN-+IL-2 与 单用IFN-比较，PFS无明显统计学差别。8.转移性肾癌的治疗靶向药物治疗：1.索拉菲尼：抗丝氨酸/苏氨酸激酶抑制剂（RAF

6、、VEGFR-2,3、PDGFR、FLT-3、c-KIT、RET）。 索拉菲尼（CR1.75%、PR19.3%、SD63.16%），疾病控制率（CR+PR+SD）为84.21%。 400mg, bid。手足反应，高血压，高尿酸，腹泻，白细胞减少。2.苏尼替尼：羟吲哚络氨酸激酶抑制剂，（选择性抑制PDGFR-，、VEGFR-1,2,3、KIT、CSF-1R、RET），有抗肿瘤，抗血管发生活性。8.转移性肾癌的治疗苏尼替尼的疗效优于IFN-。苏尼替尼，CR3%，PR44%，SD，40%。疾病控制率87%。不良反应：腹泻。苏尼替尼用法：50mg，qd。4/2方案，治疗4周，停2周。依维莫司：索拉菲尼

7、和苏尼替尼失败的病人用，mTOR抑制剂。临床获益率66%。二线药。不良反应：贫血，感染，疲劳，高血糖，高胆固醇血症，淋 巴细胞减少，肺炎，口腔炎。10mg, qd.8.转移性肾癌的治疗阿昔替尼，对细胞因子，索拉菲尼，苏尼替尼治疗失败的患者用药。第二代抗血管生成靶向药物，VEGFR-1,2,3的络氨酸激酶抑制剂。客观缓解率19%。不良反应：高血压，疲劳，发声困难，甲状腺功能减退。5mg, Bid。9.预后影响因素最主要影响因素：病理分期肾嫌色细胞癌预后好于乳头状癌和透明细胞癌， 影响因素 异常标准 乳酸脱氢酶LDH 正常上限1.5倍 HB 女11.5g/L,男10mg/dL 确诊到治疗时间 1年 Karnofsky评分 2个 0 低危， 1-2中危， 3高危10.其他VHL，Von-Hipple-Lindou，脑及视网膜成血管母细胞瘤，胰腺囊肿或肿瘤，肾上腺嗜铬细胞瘤，附睾乳头状囊腺瘤，肾肿瘤。3cm，肿瘤剜除。3cm，等待观察。11.随访1. 病史询问，体格检查2.血常规、大生化。ESR，AKP，LDH。3.胸片4.B超，肝，泌尿系B超5. CT，CTU。T3、T4期肿瘤，每半年一次，持续2年。T1、T2期，3-6月随访一次，持续3年，以后每年一次。T3、T4期，3月一次，持续2年，第3年，半年一次，以后一年一次。11.随访