传染病学教学资料 伤寒2

1、廖柏明廖柏明广西医科大学传染病学教研室广西医科大学传染病学教研室2016年9月10日 廖柏明，男，医学硕廖柏明，男，医学硕士，主任医师，从事传染士，主任医师，从事传染病及寄生虫病的临床、教病及寄生虫病的临床、教学及科研工作。先后到中学及科研工作。先后到中山医科大学和香港大学玛山医科大学和香港大学玛丽医院访问和学习。作为丽医院访问和学习。作为课题主要参加者完成科研课题主要参加者完成科研课题课题3项，发表教学论文项，发表教学论文3篇，专业论文篇，专业论文20篇。专长：篇。专长：病毒性肝炎等传染病与寄病毒性肝炎等传染病与寄生虫病的诊治。生虫病的诊治。 . Logo伤寒与历史伤寒与历史伤寒杂病论伤寒杂

2、病论 东汉张仲景 中国医学方书的鼻祖 讲究辨证论治而又自成体系 最有影响的临床经典著作. Logo伤寒与历史伤寒与历史 1853年，克里美亚战争，因伤寒而死亡的士兵是因战伤而死亡的10倍。 1880年，Eberth首先发现伤寒杆菌。 1898年，莱特研制出了伤寒疫苗。在次年爆发的布尔战期间，士兵死于伤寒者仍然要5倍于因战伤而死亡者。 1914-1918年（第一次世界大战）时，这种疫苗得到了采用。数百万的士兵因战壕内恶劣的条件而死亡，但死于伤寒的只有100人。. Logo定义定义：伤寒是由伤寒沙门菌经伤寒是由伤寒沙门菌经肠道肠道传播的传播的 急性全身性传染病急性全身性传染病。. Logo基本基本

3、病理特征病理特征： 全身单核全身单核吞噬细胞系统增生性反应吞噬细胞系统增生性反应 持续菌血症持续菌血症 回肠下段淋巴组织增生、坏死与溃疡回肠下段淋巴组织增生、坏死与溃疡形成形成. Logo临床特征：临床特征： 持续发热持续发热 表情淡漠表情淡漠 相对缓脉相对缓脉 玫瑰疹玫瑰疹 肝脾肿大肝脾肿大 白细胞减少白细胞减少. Logo严重并发症：严重并发症：l 肠出血肠出血l 肠穿孔肠穿孔l 中毒性肝炎中毒性肝炎l 中毒性心肌炎中毒性心肌炎l 支气管炎，支气管肺炎等支气管炎，支气管肺炎等. Logo二二 病原学病原学肠道杆菌科沙门菌属分类肠道杆菌科沙门菌属分类：l 按菌体抗原按菌体抗原“O” 分：分：

4、58种，种，42群，群，A,B,C,D,E是是常见的人类致病群。常见的人类致病群。l 按鞭毛抗原按鞭毛抗原“H” 分：分：2463个血清型。个血清型。l 按按DNA基因组的同源性：基因组的同源性：7个基因亚群。个基因亚群。. Logo 伤寒杆菌电镜照片伤寒杆菌电镜照片 1、伤寒杆菌属沙门氏菌属、伤寒杆菌属沙门氏菌属D群群 G G- -短杆菌、无芽孢、无荚膜、有鞭毛，能运动短杆菌、无芽孢、无荚膜、有鞭毛，能运动. Logo. Logo2、培养特性 普通培养基可生长，但胆汁培养基则更好普通培养基可生长，但胆汁培养基则更好二二 病原学病原学. Logo3、抗原抗体菌体抗菌体抗“O”鞭毛抗原鞭毛抗原(

5、H,A,B,C)表面抗表面抗“Vi”伤寒、副伤伤寒、副伤寒共同抗原，寒共同抗原，抗体出现早、抗体出现早、消失快，持消失快，持续续 约半年约半年（IgMIgM），），不能分型。不能分型。抗体出现晚、抗体出现晚、持续数年持续数年(IgG)(IgG)，表，表示感染过、示感染过、接种过疫苗接种过疫苗或非特异性或非特异性反应反应, ,能分能分型。型。慢性带菌慢性带菌者的流行者的流行病学调查病学调查. Logo、抵抗力： 强、耐低温（水中2-3W粪便中1-2M）、致病相关因素 内毒素 菌体裂解释放 Vi抗原 抗吞噬、抗溶菌作用二二 病原学病原学. Logo流行特征流行特征u各地均有，发展中国家、（亚）热带

6、多见u夏秋季好发u学龄期儿童和青少年多见u散发、地方性流行、暴发流行 广西罗城：副伤寒甲暴发107例 . Logou传染源传染源 传播途径传播途径 病人病人:病后病后2-42-4周传染性最强周传染性最强 带菌者带菌者:主要主要传染源传染源潜伏期潜伏期带菌者带菌者暂时带菌者（排菌期暂时带菌者（排菌期3个月内）个月内）慢性带菌者（排菌期超过慢性带菌者（排菌期超过3个月）个月）易感人群易感人群 普遍易感，以儿童、青壮年发病为多普遍易感，以儿童、青壮年发病为多 病后免疫力持久，二次发病罕见病后免疫力持久，二次发病罕见 免疫力与免疫力与O O、H H、ViVi抗体无关抗体无关 伤寒、副伤寒无交叉免疫力伤

7、寒、副伤寒无交叉免疫力粪粪- -口传播：口传播：1.1.水源、食物水源、食物污染：污染： 暴发暴发流行的流行的主要原因主要原因2.2.生活接触：生活接触： 散发散发流行的流行的主要方式主要方式3.3.昆虫传播昆虫传播： 苍蝇、蟑螂苍蝇、蟑螂. Logou爱尔兰人，15岁移民美国，厨师；生于1896年，1938年死于肺炎；u1906年，雇主家11人感染6人；u1899-1906年7年期间感染22人，死亡1人；u1906-1910年被强制隔离在North Brother Island ；u1909年6月，纽约美国人报报道，卫生部门被指控侵犯人权 ，1910年2月 解除隔离，条件是玛丽同意不再做厨师

8、 ；u1915年纽约一家妇产医院暴发了伤寒病，25人被感染，2人死亡 ；u再次返回长岛隔离，但伤寒病菌一直顽强地存在于她的体内 ；. Logo伤寒杆菌伤寒杆菌胃 小肠 血（回肠下段淋巴结）毒血症 发 热菌血症 玫瑰疹网状内皮系统骨髓白细胞伊红细胞减少脾 脾肿大肝 肝大、肝炎心脏心肌炎相对缓脉大溃疡 肠出血深溃疡 肠穿孔炎症、坏死、脱落 溃疡胆 随粪排出（2）（1）数量、致病性、抵抗力数量、致病性、抵抗力. Logo单核-吞噬细胞系统急性增生：形成伤寒肉芽肿回肠下段淋巴结特征性病变第第1W 1W 淋巴结肿胀淋巴结肿胀第第2W 2W 淋巴结坏死淋巴结坏死第第3W 3W 坏死淋巴结脱落、溃疡形成坏死

9、淋巴结脱落、溃疡形成第第4W 4W 溃疡愈合溃疡愈合持续发热原因：内毒素（白介素1、TNF- ） . Logo集合淋巴结集合淋巴结孤立淋巴结孤立淋巴结. Logo 小肠小肠集合淋巴组织集合淋巴组织发生坏死、形成的坏死发生坏死、形成的坏死组织在第三周剥落、留组织在第三周剥落、留下特征性溃疡，大多数下特征性溃疡，大多数溃疡位于终末回肠长轴，溃疡位于终末回肠长轴，大多数被局限在粘膜或大多数被局限在粘膜或粘膜下层，有些可穿透粘膜下层，有些可穿透肌层和浆膜层引起肌层和浆膜层引起出血出血或穿孔或穿孔。. Logo发病时间发病时间发发 病病 机机 理理肠道病理肠道病理临床分期临床分期第第1 1次菌血症次菌血

10、症潜伏期潜伏期第第1 1周周第第2 2次菌血症次菌血症髓样肿胀期髓样肿胀期初期初期第第2 2周周回肠淋巴结坏死回肠淋巴结坏死坏死期坏死期极期极期第第3 3周周肠道溃疡形成肠道溃疡形成溃疡期溃疡期缓解期缓解期第第4 4周周菌血症好转、肠道愈合菌血症好转、肠道愈合愈合期愈合期缓解期缓解期第第5 5周周恢复期恢复期. Logo病程临床分期(四期过程) 1 1、初期、初期 （第（第1 1周）周） 2 2、极期、极期 （第（第2-32-3周）周） 3 3、缓解期、缓解期 （第（第3-43-4周）周） 4 4、恢复期、恢复期 （第（第5 5周）周）. Logo临床特点: 持续发热持续发热 表情淡漠表情淡漠

11、 相对缓脉相对缓脉 玫瑰疹玫瑰疹 肝脾肿大肝脾肿大 白细胞减少白细胞减少. Logo潜伏期潜伏期（incubation period incubation period ）伤寒伤寒3-213-21日日，平均平均10-1410-14日日. Logo临床分期临床分期1 1、初期（、初期（prodromal periodprodromal period，第，第1 1周）周）发热：发热：T T阶梯上升、伴畏寒阶梯上升、伴畏寒上感症状：乏力、全身不适上感症状：乏力、全身不适消化道症状消化道症状: : 食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻腹泻/ /便秘。右下腹压痛。便秘。右下腹压痛

12、。. Logo2 2、极期（、极期（acme period，第第2-32-3周）周）持续高热持续高热：稽留热多见，也有弛张热、不规稽留热多见，也有弛张热、不规则，则，可持续可持续10-1410-14天甚至一个月。天甚至一个月。消化道症状：纳差、腹胀、便秘、腹泻、右消化道症状：纳差、腹胀、便秘、腹泻、右下腹压痛下腹压痛神经系统症状：神经系统症状：伤寒面容伤寒面容、听力下降、重者、听力下降、重者神志改变（谵妄、昏迷）、抽搐、神志改变（谵妄、昏迷）、抽搐、颈强直。颈强直。六六 临床表现临床表现. Logo 2、极期（ acme period，第2-3周） 循环系统症状：循环系统症状：相对缓脉相对缓脉

13、（relative relative bradycardia bradycardia ）、）、重脉、重者心肌炎、重脉、重者心肌炎、休克。休克。肝脾肿大肝脾肿大：肝脾大、质软、有压痛。合：肝脾大、质软、有压痛。合并伤寒肝炎（中毒性肝炎）可有黄疸、并伤寒肝炎（中毒性肝炎）可有黄疸、肝功异常。肝功异常。玫瑰疹玫瑰疹(Roseola (Roseola ，Rose spots)Rose spots)六六 临床表现临床表现. Logo. Logo3、缓解期（remission period，第周）体温出现波动并下降体温出现波动并下降 其它症状其它症状( (食欲渐好食欲渐好) )体征逐步消退体征逐步消退(

14、(脾脏开始回缩脾脏开始回缩) )仍可出现各种并发症仍可出现各种并发症( (肠出血等肠出血等) )六六 临床表现临床表现. Logo4、恢复期（convalescent period，第周）体温正常体温正常症状消失症状消失( (食欲好转食欲好转) )康复时间：康复时间：1 1个月个月（体弱、有慢性病、有并发症则长）（体弱、有慢性病、有并发症则长）六六 临床表现临床表现. Logo. Logo1、轻型轻型2、普通型（典型型）普通型（典型型） 3 3、迁延型、迁延型4 4、逍遥型、逍遥型5 5、暴发型、暴发型临床分型临床分型. Logo1 1、轻型、轻型高热少见高热少见毒血症状轻毒血症状轻相对缓脉、

15、重脉、玫瑰疹、肝脾相对缓脉、重脉、玫瑰疹、肝脾 肿大少见肿大少见病程短：病程短：1-31-3周可愈周可愈多见于早期有效治疗后或接种过多见于早期有效治疗后或接种过 疫苗者、年幼者疫苗者、年幼者临床分型临床分型. Logo2、普通型（典型）3、迁延型病初表现同普通型病程长迁延不愈：5周-数月肝脾大明显热型以弛张热及间歇热多见多见于合并血吸虫病/胆道炎症等慢性病者，或免疫功能低下者。临床分型临床分型. Logo4、逍遥型 无明显症状，能坚持日常工作无明显症状，能坚持日常工作 常以肠出血、肠穿孔为首发症状常以肠出血、肠穿孔为首发症状5、暴发型 急：起病急重：毒血症重、并发症多（休克、重：毒血症重、并发

16、症多（休克、DICDIC）凶：不及时抢救可死亡凶：不及时抢救可死亡临床分型临床分型. Logo儿童伤寒特点儿童伤寒特点（年龄越小越不典型）1 、轻型多见2 、临床特点 起病急、弛张热、毒血症状轻肝脾大、消化道症状明显并发症主要是支气管炎、支气管肺炎，肠出血、肠穿孔少见病程短 早期WBC可增高 特殊类型特殊类型. Logo特殊类型特殊类型老年伤寒特点老年伤寒特点（临床表现不典型）（临床表现不典型）1、发热不明显2、重：易虚脱，胃肠功能紊乱，易并发肺炎、心衰3、恢复慢，死亡率高. Logo再燃(relapse) - -患病患病2-32-3周后，周后，体温已下降，但未至正常体温已下降，但未至正常，再

17、度上，再度上升，症状随之加剧，血培养可阳性升，症状随之加剧，血培养可阳性原因：原因：菌血症菌血症未控制未控制复发复发(recrudescence ) (recrudescence ) 10-20%10-20%退热后退热后1-31-3周，临床症状再现。血培养再次阳性周，临床症状再现。血培养再次阳性原因：原因：抵抗力低时病灶内残存细菌再度繁殖入血，抵抗力低时病灶内残存细菌再度繁殖入血， 多见于抗菌治疗多见于抗菌治疗不彻底不彻底者者复发与再燃复发与再燃血常规 WBC正常/减少,中性粒细胞减少，嗜酸性细胞变化（减少、消失继而复常），具诊断、病情评估价值。细菌培养 确诊依据肥达氏反应 重要但不能确诊其他

18、免疫学检查： ELISA 检测抗原、 IgM、 IgG分子生物学 DNA探针、PCR七七 实验室检查实验室检查伤寒杆菌的培养伤寒杆菌的培养肥达氏反应（Widal Test） “O O”抗体：效价抗体：效价1 1：8080 阳性阳性 “H”抗体：效价抗体：效价1：160 阳性阳性 “A”抗体：效价抗体：效价1：160 阳性阳性 “B”抗体：效价抗体：效价1：160 阳性阳性 “C”抗体：效价抗体：效价1：160 阳性阳性 双份血清效价呈双份血清效价呈4 4倍增长倍增长 亦为亦为阳性阳性 第第1 1周周开始阳性，开始阳性，第第3-43-4周周7070% %，亦可，亦可出出现假阳性或假现假阳性或假阴

19、性。阴性。七七 实验室检查实验室检查. Logo肥达氏反应（Widal Test) l肥达氏反应（伤寒血清凝集实验Widal Test) “O”抗体：效价 1：80 “H”抗体：效价 1：160 “A”抗体：效价 1：40 “B”抗体：效价 1：40 “C”抗体：效价 1：40 “O”抗体：效价 1：80 “H”抗体：效价 1：40 “A”抗体：效价 1：160 “B”抗体：效价 1：40 “C”抗体：效价 1：40七七 实验室检查实验室检查. Logo肥达氏反应（Widal Test) l肥达氏反应（伤寒血清凝集实验Widal Test) “O”抗体：效价 1：80 “H”抗体：效价 1：1

20、60 判断结果：伤寒 “A”抗体：效价 1：40 “B”抗体：效价 1：40 “C”抗体：效价 1：40 “O”抗体：效价 1：80 “H”抗体：效价 1：40 “A”抗体：效价 1：160 判断结果：副伤寒甲 “B”抗体：效价 1：40 “C”抗体：效价 1：40七七 实验室检查实验室检查. Logo肥达氏反应（Widal Test) “O O”抗体：效价抗体：效价 1 1：40 40 “H H”抗体：效价抗体：效价 1 1：160 160 “A A”抗体：效价抗体：效价 1 1：40 40 “B B”抗体：效价抗体：效价 1 1：40 40 “C C”抗体：效价抗体：效价 1 1：4040

21、 “O”抗体：效价 1：80 “H H”抗体：效价抗体：效价 1 1：160 160 “A A”抗体：效价抗体：效价 1 1：160 160 “B B”抗体：效价抗体：效价 1 1：40 40 “C C”抗体：效价抗体：效价 1 1：4040 七七 实验室检查实验室检查. Logo肥达氏反应（肥达氏反应（Widal Test)Widal Test) “O O”抗体：效价抗体：效价 1 1：40 40 “H H”抗体：效价抗体：效价 1 1：160 160 “A A”抗体：效价抗体：效价 1 1：40 40 判断结果：判断结果：既往感染伤寒既往感染伤寒 “B B”抗体：效价抗体：效价 1 1：4

22、0 40 或疫苗接种后或疫苗接种后 “C C”抗体：效价抗体：效价 1 1：40 40 “O O”抗体：效价抗体：效价 1 1：8080 “H H”抗体：效价抗体：效价 1 1：160 160 判断结果：判断结果：伤寒、副伤寒甲伤寒、副伤寒甲 “A A”抗体：效价抗体：效价 1 1：160 160 “B B”抗体：效价抗体：效价 1 1：40 40 “C C”抗体：效价抗体：效价 1 1：40 40 七七 实验室检查实验室检查. Logo1.肠出血 严重并发症：2-15%u多发于第多发于第2-32-3周周u轻者大便潜血阳性，重者便血、休克轻者大便潜血阳性，重者便血、休克u诱因：腹泻、饮食不当诱

23、因：腹泻、饮食不当2.肠穿孔 最严重并发症：1-4%u多发于第2周末-第3周u常见部位：回肠末段u有腹膜炎表现，X线见膈下游离气体，WBC 八八 并发症并发症3.中毒性肝炎 多发生于第1-3周，10-50% 肝肝肿大、压痛、肝功异常随伤寒好转而肿大、压痛、肝功异常随伤寒好转而很快正常。很快正常。4.中毒性心肌炎u一般发生于第一般发生于第2-32-3周周u心率心率、心律失常，重者休克、心衰、心律失常，重者休克、心衰uECGECG：心肌损害：心肌损害八八 并发症并发症5.支气管炎/支气管肺炎u多见于小儿、老人。多见于小儿、老人。u多为继发其他细菌感染。多为继发其他细菌感染。uWBCWBC、NN6.

24、其它： 溶血性溶血性尿毒综合征、胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎尿毒综合征、胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、血栓性静脉炎血栓性静脉炎等。等。八八 并发症并发症. Logo流行病学资料1 1、季节、季节 ： 夏秋季夏秋季2 2、病史，病史， 过去史，接种史、接触史，来自疫区？过去史，接种史、接触史，来自疫区？ 临床表现1 1、持续高热持续高热2 2、全身中毒症状、全身中毒症状3 3、玫瑰疹、玫瑰疹4 4、相对缓脉、相对缓脉 5 5、肝脾大、肝脾大6 6、并发症：肠穿孔、肠出血、并发症：肠穿孔、肠出血实验室检查1 1、血常规血常规WBCWBC正常或减少，嗜酸性粒细胞减少正常或减少，嗜酸性粒细胞减少2 2、细菌培

25、养、细菌培养3 3、肥达氏反应阳性辅助诊断、肥达氏反应阳性辅助诊断九九 诊断诊断. Logo主要与发热为主的疾病作鉴别1. 上感2. 疟疾3. 细菌性痢疾4.4. G G- -杆菌败血症杆菌败血症5. 粟粒性肺结核6. 恶性组织细胞病十十 鉴别诊断鉴别诊断1.上感 热程短（1-2W），无肝脾大、玫瑰疹 肥达氏反应、血培养阴性2.疟疾 特征性的周期性发热，脾大，但无玫瑰疹 血涂片找到疟原虫十十 鉴别诊断鉴别诊断3.细菌性痢疾 左下腹痛，里急后重，脓血便，WBC4.G-杆菌败血症 与伤寒相似，WBC正常或，血培养5.粟粒性肺结核 高热、寒战、盗汗、气促、紫绀，胸片、痰涂阳性6.恶性组织细胞病：不规

26、则高热，淋巴结、肝脾进行性肿大，全血减少十十 鉴别诊断鉴别诊断. Logou应用有效抗菌素死亡率明显下降（应用有效抗菌素死亡率明显下降（1212%-0.5%-0.5%）u幼儿、老人、营养不良者，有严重并发症者幼儿、老人、营养不良者，有严重并发症者（肠出血、穿孔、心肌炎）预后差（肠出血、穿孔、心肌炎）预后差u少数人转为慢性带菌者少数人转为慢性带菌者十一十一 预后预后. Logo（一）一般治疗1 1、肠道隔离、肠道隔离2 2、注意生命征、注意生命征3 3、清淡、清淡、（半）流质饮食（半）流质饮食 特别是第特别是第2-3W2-3W4 4、维持水电解质平衡、维持水电解质平衡5 5、对症处理、对症处理

27、降温、镇静降温、镇静十二十二 治疗治疗治疗过程的注意事项：尽量使用物理降温方法降温。便秘时禁用泻药。腹胀时禁用新斯的明。病程必须严格控制饮食。激素慎用，仅用于谵妄、昏迷或休克等严重毒血症状的高危患者。邓一鸣 制作十二十二 治疗治疗（二）病原治疗1、喹诺酮类（首选） 氧氟沙星、左旋氧氟沙星、环丙沙星等疗程：体温正常后继续用药疗程：体温正常后继续用药2 2周周2、头孢菌素类（第3代） 头孢哌酮、头孢他啶等2-4g/2-4g/日日10-14d 10-14d 孕妇儿童均可用孕妇儿童均可用3、氯霉素 适用于对该药敏感菌株，不良反应：骨髓抑制十二十二 治疗治疗. Logo（三) 并发症治疗1.1. 肠出血

28、肠出血 卧床、禁食、止血、必要时手术等卧床、禁食、止血、必要时手术等2.2. 肠穿孔肠穿孔 卧床、禁食、抗炎、及时手术等卧床、禁食、抗炎、及时手术等3.3. 心肌炎心肌炎 卧床、激素、营养心肌、抗心衰等卧床、激素、营养心肌、抗心衰等（四) 慢性带菌者1.1. 氨苄氨苄+ +丙磺舒；喹诺酮类（丙磺舒；喹诺酮类（4-6W4-6W）2.2. 合并胆囊炎、胆石症可手术治疗合并胆囊炎、胆石症可手术治疗十二十二 治疗治疗. Logo控制传染源治疗病人及带菌者治疗病人及带菌者消化道隔离消化道隔离 隔离至粪便培养连续隔离至粪便培养连续2 2次阴性次阴性 （症状消失后第（症状消失后第5 5天、第天、第1010天

29、）天）切断传播途径 三管一灭(管水、粪、食品，灭四害 ）保护易感人群 疫苗注射（三联疫苗）十三十三 预防预防副 伤 寒Paratyhoid fever. Logo1 1、甲、乙型副伤寒特点、甲、乙型副伤寒特点u潜伏期短潜伏期短 8-108-10天天u起病急，先有呕吐、腹泻继以发热起病急，先有呕吐、腹泻继以发热u弛张热多见，热程短（弛张热多见，热程短（2-32-3周）周）u胃肠症状明显胃肠症状明显（副伤寒乙（副伤寒乙），而），而中毒症状轻中毒症状轻u玫瑰疹出现早、多、较大玫瑰疹出现早、多、较大u肠道并发症少肠道并发症少u易复发易复发（副伤寒甲）（副伤寒甲）临床特点临床特点. Logo2、丙型副伤

30、寒、丙型副伤寒起病急、体温迅速升高，热型不规则起病急、体温迅速升高，热型不规则临床类型复杂临床类型复杂A、败血症型败血症型 重、预后差重、预后差u脓毒血症重，可有脓毒血症重，可有迁徙性化脓性病灶迁徙性化脓性病灶u并发症多并发症多u肠出血、肠穿孔少见肠出血、肠穿孔少见uWBCWBC可高达可高达202010109 9/L-30/L-3010109 9/L/LB、胃肠炎型胃肠炎型C、伤寒型（肠热型）伤寒型（肠热型） 同副伤寒甲、乙同副伤寒甲、乙临床特点临床特点. Logo黄某某, 男，30 岁,2014年8月18日入院.入院20天前 自觉乏力，头晕、头痛，伴恶心自觉乏力，头晕、头痛，伴恶心，低热，低热7天后 自觉症状明显加重，体温达自觉症状明显加重，体温达4040，伴畏寒，右下腹隐痛不，伴畏寒，右下腹隐痛不适适 此后此后1414天里，体温波动