母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位成都新都区XX医院

1、母婴保健技术效劳执业许可申请登记书申请单位成都市新都区XX医院章法定代表人王 XX章登记号机构性质非营利性医疗机构申请日期2021 年 12 月 X 日批准文号字 第 号中华人民共和国卫生部制表2-1医疗保健机构简况机构名称成都市新都区XX医院机构评审批准等级级 等登记号医疗机构代码所有制形式1全民2集体3私人4中外合资合作5其他 1 隶属1中央属2省、自治区、直辖市属3直辖市区，省辖市、地区盟属关系4省辖市区、地辖市属 5县旗属6街道办事处属7乡镇属8肘属9其他6 主管单位名称：成都市新都区卫生局效劳对象 1社会2内部3境外人员4社会+境外人员1 机构地址成都市新都区新都镇XX路 XX号 8

2、39XXXXX 839XXXXX邮政编码口口法姓名王XX 性别"男女主姓名王XX性别"男女疋出生年月19XX年X月专业临床医要出生年月19XX年X月专业临床医学代学负表职务院长职称主任医师责职务院长 职称主任医师人最高学历本科人最高学历本科效劳方式 设区母婴保健门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数20张备注表2-2医疗保健机构开展母婴保健技术效劳科室设置情况表请在中“代码诊疗科目备注代忑诊疗科目备注)1.妇女保健科)6.内科)1.01青春期保健外科)1.02围产期保健)7.)1.03更年期保健眼科)1.04妇女心理行为)8.)1.05妇女营养耳鼻咽喉科)1.06女职工职业

3、保健)9.)1.07其他口腔科)2.儿童保健科 0.)2. 01集体儿童保健皮肤科)2. 02儿童生长发育 1.)2. 03儿里营养精神科)2. 04儿童心理行为 2.)2. 05儿童五官保健传染科)2. 06儿童康复口3.麻醉科手术室)2. 07其他口4.)3.婚检专科医学检验科)3.01男性婚检口5.常规检验)3.02女性婚检口 5.01生化检验)4.妇产科口 5.02)4.01妇科口 5.03内分泌检验)4.02产科口 5.04临床免疫)4.03方案生育口 5.05遗传检验：细胞检验)4.04内分泌分子检验)4.05生殖健康口 5.06其他)4.06其他05.儿科口6.病理科05.01新

4、生儿急救)5.02小儿传染病口7.医学影像科05.03小儿消化口 7.01X线诊断专业)5.04小儿呼吸口 7.02超声诊断专业)5.05小儿心脏病口 7.03心电诊断专业05.06小儿肾病口 7.04脑电及脑血流图诊断专业)5.07小儿血液病口 7.05神经肌肉电图专业05.08小儿神经病学口 7.06其他05.09小儿内分泌05.10小儿遗传病口8.中医科05.11小儿免疫05.12小儿营养不良性疾病防治口9.其他05.13其他表2-3人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科1儿童主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科1婚检主任医师副主

5、任医师主治医师医师医士专科女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士41儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士1遗传主任医师副主任医师主治医师医师医士科室泌尿主任医师副主任医师主治医师医师医士专科检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员134医技主任医师副主任医师主管技师技师技术员科室213护理员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员专业281220婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传病诊断设备有(数)(1)妇科检杳台、检杳床(1)B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温枯燥箱(

6、4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机其他 自动纯水蒸馏器、负压吸引器设终止妊娠、结扎手术设备(6)超净工作台备(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式咼速离心机项(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱目照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪名称(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12) PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(咼压火菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光

7、度计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其他注：栏目不够请另附页表2-5提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健 技术效劳执业 许可登记提交 的文件、证件名 称上级主管部门 签署意见年月日章1、 ?母婴保健技术效劳执业许可申请表?；2、 ?母婴保健技术效劳执业许可申请登记书?；3、?母婴保健技术考核合格证?复印件；4、 ?医疗机构执业许可证?正副本复印件各一份；5、相应的规章制度和操作规程；6、设施设备清单；7、法定代表人身份证明复印件。签字：年 月 日签字：年 月 日分管局长核批表2-7核准登记事项登记号医疗保健机构类别：名称：地址： ：口口法定代表人主要负责人所有制形式效劳对象效劳方式申请技术效劳审