内分泌临床宝典

1、初诊糖尿病患者治疗的选择：1、如有条件考虑在内分泌科住院治疗,因为在门诊患者多,医生与患者沟通不多.而这样的患者最需要的是糖尿病教育和生活方式的改变,只有住院以后与其他病友交流,同时目睹其他患者的残状后,他们才会明白自己的未来,这样他们会有一次洗礼,这样更有利于他们日后照顾自己.而且生活方式的改变是整个治疗的关键.2、如血糖高,强烈建议早期使用胰岛素降低血糖,解除高糖度性,保护胰岛B细胞功能3、有学者建议HBA1c7.5%就用胰岛素.4、早期使用胰岛素功在当代,利在千秋糖尿病病人收治入院后的医嘱1、 完成首次评估：除了测量基本生命体征外，还要测量腰围、身高、体重。2、 给予糖尿病饮食，并对病人

2、进行糖尿病教育。3、 给出住院常规检查：如三大常规、CX7、血气分析等检查。4、 OGTT/馒头餐试验+胰岛素和C肽释放试验 (0,0.5,1,2,3小时)。5、 给出糖尿病相关检查：HbA1c；血管彩超(颈动脉和下肢动脉)；心超；心电图；神经传导速度；24小时尿白蛋白；视网膜检查；GAD-Ab + ICA。6、 血糖监测（每日测空腹+三餐后2小时+睡前血糖）。7、 根据病情选择单纯饮食治疗、口服降糖药或（和）胰岛素治疗。8、 根据血糖水平调整治疗方案, 继续完善有关检查。糖尿病中一些易误诊原因1，2型的起病隐匿，血糖轻度升高的往往缺乏症状，只测空腹血糖结果正常而放弃诊断是错误得。对症状不典型

3、得病人应同时做空腹和餐后血糖，如两个值均在可疑范围之内，应作葡萄糖耐量试验，可以明确诊断。、2，糖尿病酮症酸中毒早期常以某一非特异性症状为主，如以恶心，呕吐，烦躁考虑消化道疾病，尿毒症性呕吐等，而延误诊断治疗，应全面手机病史，尽快做血糖，酮体测定排查。3.许多患者因各种疾病就医时病情严重，尤其伴有意识障碍等，病人往往不能提供主诉，容易将尿潴留误为少尿，如能全面细微地体检，结合病史可以区别。 耻骨联合叩诊浊音，插入导尿管有大量尿液流出即可明确糖尿病晚期植物神经病变1大便干稀交替2体位性低血压3固定心律出现这些症状已经是糖尿病晚期，植物神经病变很重了短期指标:1,5-脱水三梨醇中期指标:果糖血红蛋

4、白长期指标:糖化血红蛋白瞬时指标:空腹血糖 临床鉴别1型和2型糖尿病的几点：1型：1、起病较急，LADA除外2、病人体型一般较瘦3、有自发酮症倾向4、起病时空腹血糖就明显升高5、胰岛功能较差或无胰岛功能6、部分病人可以查到胰岛自身抗体7、需胰岛素治疗，非胰岛素治疗不能控制或控制不良8、病人三多一少等糖尿病症状明显2型1、起病缓慢2、病人一般较胖3、除感染，手术，应急等情况下 一般无自发酮症倾向4、病人起病时 首先是餐后血糖升高，而空腹可以正常5、胰岛功能一般尚可，部分病人胰岛功能较好6、没有胰岛自身抗体7、发病初应用口服药物可以控制良好8、病人三多一少症状不明显，多以病发证被发现 1型起病往往

5、较急，而2型起病缓慢，甚至隐匿；1型的三多一少症状典型，而2型不明显；甚至以并发症出现了才诊断出DM，曾经碰到过一位患者是以双眼复视到眼科治疗的，经过一番周折明确为DM的诊断，并且考虑系DM并发症所致眼肌病变！起病初，1型往往无高脂血症，无高血压等伴随情况；而2型多伴有血脂异常，肥胖及高血压等疾病；从自发酮症来说，1型患者常常以酮症发作入院，而2型不易发作酮症，但是血糖控制不好也容易诱发！1型的C肽以及胰岛素水平往往是偏低的，而2型早期可正常，但是随着疾病的进展，C肽以及胰岛素水平是逐渐降低的！从发病率来看，还是1型少见，2型多见；绝大多数的2型糖尿病病人都存在有胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗,而

6、双胍类及文迪雅均为胰岛素增敏剂,可改善胰岛素抵抗,所以理论上使用胰岛素的同时可使用前述药物,但如加用文迪雅则病人体重有可能增加明显.2型糖尿病伴有糖尿病肾病,24小时尿蛋白定量>1g,血压达标的目标为125/70mmHg.2型糖尿病合并有肾病、高血压、冠心病、大量蛋白尿的首选ARB类药物，其次为ACEI类，原因是ACEI类未做过该类实验的研究，而1型糖尿病合并蛋白尿选用ACEI类联用降蛋白尿的效果要优于单用。肝功能、肾功能差的2型糖尿病患者血糖波动较大，空腹血糖低，而餐后血糖则明显升高，因为肝功能差糖转化为糖原少，而肾功能差，糖异生也减少。 2型糖尿病治疗新理念：1.积极理性化的治疗模式

7、代替传统的治疗模式。新的治疗模式根据2型糖尿病自然病程中不同阶段的病理生理特点而提出在生活方式干预的基础上尽早给予药物治疗，早期联合用药，根据不同阶段胰岛功能衰退的程度，适当加用胰岛素促泌剂或胰岛素。2.主张早期联合应用降糖药，联合用药可以尽快降低高血糖，最大限度地保护B细胞功能并延缓其衰退，可以充分发挥不同药物之间的协同作用，使血糖快速并持久达标减少因各自药物剂量过大可能导致的不良反应。一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物，不提倡使用作用机制相同的两药合用。3.主张早期应用胰岛素，当HbA1c大于7.0%就应该启动胰岛素治疗，UKPDS的研究结果发现，在初次诊断糖尿病时B细胞的功能只剩下

8、50%了，并以4%-5%的速度衰退，10年以后胰岛功能几乎丧失殆尽。故新诊断的或早期糖尿病的治疗目标应该与病程很长的晚期糖尿病的治疗目标有所不同，晚期糖尿病治疗使血糖达标以防止并发症进一步恶化时首要目标；而对新诊断的糖尿病的治疗，恢复和保护B细胞的功能应是一个更重要的目标。另外通过解除糖毒性和脂毒性，还可以改善周围组织对胰岛素的敏感性，不仅有利于血糖的良好控制，还可以有效保护血管、减少或延缓各种并发症的发生。4.重视餐后血糖的达标与第一时相胰岛素分泌的重建。对新诊断的或早期2型糖尿病患者尽早进行胰岛素强化治疗，可以获得更佳的长期缓解效果。5.二甲双胍在临床的广泛应用，几乎各个糖尿病指南均将二甲

9、双胍推荐为2型糖尿病治疗的一线用药。在最新版2007美国糖尿病联合会ADA的糖尿病临床指南中，二甲双胍作为一线治疗药物并贯穿治疗全程。6.强化治疗代替常规治疗，强化治疗可以有效保护胰岛B细胞，是受损的胰岛B细胞得以休息和修复，从而恢复和提高自身胰岛素的分泌功能，也可以有效保护血管，减少或延缓各种并发症的发生，经过积极强化治疗，早期糖尿病患者约有10%可以停用口服药物。1）平均血糖（mg/dl）= (34.74 x HbA1c) - 79.21, r = 0.932）平均血糖 (mmol/l) = 1.91 x HbA1c - 4.36, r = 0.933）平均血糖水平（MBG）估计值 = 3

10、3.3% （HbA1c） - 864）平均血糖（AG）值eAG =28.49 x HbA1c - 45.361、2型糖尿病患者合并酮症一般都有诱因，一般情况下酮体1mmol/l，若5mmol/l，考虑合并感染的可能大；2、初诊病人HBA1c7%-单纯饮食运动3个月（该措施可使HBA1c1%）HBA1c在7.0-8.5%-单药治疗(单药治疗可使HBA1c1-1.5%)HBA1c在8.5-10%-口服药物联合治疗(联合治疗可使HBA1c3-4%)HBA1c10%-胰岛素治疗(胰岛素治疗可使HBA1c5%)（关于“有学者建议HBA1c7.5%就用胰岛素”，我谈谈协和陈教授观点：初诊患者HBA1c%9

11、%，即予胰岛素治疗；2型糖尿病患者经正规口服降糖药治疗，HBA1c%7.5%，应予胰岛素治疗。关于“哪些病人临床上考虑撤停胰岛素：每日胰岛素总量24u，血糖控制达标”一条，我曾管过一个使用胰岛素泵患者，用量达58u，结果立停胰岛素，改服亚莫利、格华止和卡博平，效果相当好，当然这是教授指导下的用药，可能不具普遍意义。还听教授说每日胰岛素总量30u即可改用口服降糖药治疗是一种老观点了.3、空腹血糖也是判断是否应用胰岛素治疗的一个标准胖-FBG15mmol/l,考虑胰岛素治疗瘦-FBG13.5mmol/l,考虑胰岛素治疗 4、有关糖尿病病人胰岛素使用的一些经验问题：1）、对初始使用胰岛素的病人胰岛素

12、剂量估计全天总剂量（u） 空腹血糖（mmol/l）× 2或体重(Kg)X0.4首日总剂量不大于20U（保守一些）。分配原则:早饭前量>晚饭前量>午饭前量(一般选择短效胰岛素,Ac 15' ih)如果保守一些可以 （空腹血糖mmol/l × 2）× 2/32）、睡前中效胰岛素的剂量（u） 空腹血糖（mmol/l），一般剂量都8u，起始剂量6u或4u，（个人经验：最终超过12u较少，大多不超过10u）3、长效胰岛素的剂量（u）： 空腹血糖（mmol/l）或从8U起个人经验：2-3天调整胰岛素一次用量，每次调整剂量2-8u，一般10-14天患者血糖可

13、基本达标，且低血糖发生率较低。3）、围手术期血糖 ：择期：8.57mmol/L（7-107mmol/L），眼科接近正常，急诊最好14mmol/L以下如有DKA等应纠正（实在困难术中胰岛素及检测血糖）4）、住院期间尽量避免出现低血糖事件，首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算；其次低血糖会给病人带来心理负担，认为在医院医生的帮助下都会发生低血糖，在家里没有医生帮助的情况下可能更会发生低血糖，因此对严格血糖控制存在一定心理障碍，对今后的血糖控制不利。（低血糖的原因：1.糖尿病人用降糖药过量。2.功能性的：以女性多见，以餐后3-4小时明显，血糖不会太低。多以交感神经兴奋为主，昏迷少

14、见。3.自身免疫性低血糖：A.胰岛素自身免疫综合症，多有遗传性的自身免疫缺陷。特点：低血糖发生在空腹及餐后，胰岛素、C肽显著增高，可产生胰岛素抗体。见于甲亢病人使用他巴唑后 ，因为他巴唑与胰岛素可以结合，导致胰岛素构型变化，胰岛素抗原改变，产生胰岛素抗体。也可见于使用青霉胺后或多发性骨髓瘤、淋巴瘤病人。餐后立刻高血糖，餐后3-4小时低血糖。B.胰岛素受体抗体：见于胰岛素抵抗性糖尿病伴黑棘皮病。病人以胰岛素抵抗性为主，但在某些情况下也可表现为低血糖。胰岛素分泌高峰可达到一万以上。4.肝脏原因引起低血糖：肝癌、肝硬化。肝炎（大片肝坏死）、小儿糖原沉着症。5.胃大部切除术后。 6.2型糖尿病早期：空

15、腹低血糖及餐后早期高血糖，下餐前低血糖。7.急性饮酒过度：酒精刺激胰岛素分泌，3-4小时后低血糖。酒精刺激肝脏丙酮酸，糖异生受影响，发生低血糖。8.胰岛素拮抗激素相对减少如垂体功能减退9.胰腺外肿瘤：肿瘤细胞分泌IGF，IGF可有胰岛素样生理作用，产生低血糖。10.胰岛B细胞瘤。 ）5）、对于新入院的患者主诉的胰岛素剂量，如果没有书面的材料，给予该剂量时一定要注意预防低血糖事件；6）、予混胰岛素使用前一定要混匀7）、自己配短效与长效胰岛素时，抽法是先短后长（这个估计已经很少有人采用了，感谢科技进步给人们带来的方便吧）8）、胰岛素降糖作用观察（经验）：大概是1u胰岛素使血糖下降1mmol/l上下

16、，当然还要具体问题具体分析9）、注意事项:1.生活方式干预(控制饮食、降低体重和增加活动)贯彻始终糖尿病教育围绕以下四句话展开：不吃肥肉少吃肉，控制主食多吃素，规律饮食不加餐，每天运动半小时。2.降糖不能力求一下达到正常水平,人体有个适应过程;3.监测每日的七次血糖,再调节胰岛素的用量;4.防低血糖症,嘱患者有饥饿感时,及时查血糖来区分低血糖反应, 是低血糖症5糖尿病性低血糖症是可以避免发生的。关键在于如何采取防范措施，以有利于糖尿病病情的稳定。主要防范措施如下：（1）合理使用胰岛素和口服降糖药，根据病情变化及时调整药物剂量，尤其是并发肾病、肝病、心脏病、肾功能不全者。（2）善于觉察不自觉低血

17、糖反应，患者于发作前如能少量加餐，常可有效地预防。（3）体力活动增加时应及时加餐或酌情减少胰岛素用量。（4）随时携带病历卡片（注明患者的姓名、地址、病名、用药），以备发生低血糖时供急救参考。（5）患者外出时，随身携带一些食品（如糖果、饼干等），以备急用。（6）有些患者病情不稳定，常发生夜间低血糖。因此，要特别注意在晚上睡前加一次餐。若尿糖为阴性，应加主食50克；（+）时，加33克；（+）时，加25克。这样的加餐方法，既可防止餐后引起的高血糖，又可预防低血糖的发生。（7）教育患者及其家属，使他们了解并掌握低血糖的一些基本知识，做到定期复查血糖、尿糖。一旦出现低血糖的先兆，及时进食和饮糖水。单纯的

18、空腹血糖高,而餐后血糖达标的病人是晚餐前胰岛素用量不够吗这时就要分析患者空腹血糖高的原因：（1）夜间胰岛素用量不足。（2）、 黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明前一段短时间内出现高血糖，机制可能是皮质醇、生长激素、儿茶酚胺等对抗胰岛素的激素分泌增多所致。（3）、Somogyi现象：亚诶安曾有低血糖，因在睡眠中未发现，而发生低血糖厚的反应性高血糖。临床上，一般监测夜间2：00及4：00血糖，鉴别患者空腹血糖高的原因。如是（1）和（2），可适当的将患者晚餐前胰岛素加量，或者睡前给予中效胰岛素皮下注射或二甲双胍口服。如是（3），则将晚餐前胰岛素的剂量相应的减少或者患者睡前少吃点食

19、物。 降糖药物的选择条件1.能控制血糖.2.副作用少.3.能保护胰岛功能.住院期间应做OGTT及胰岛素水平测定和C肽测定来评价胰岛B细胞功能.来指导临床治疗方案.需要使用胰岛素的病人,开始应用3R1N方案.从小剂量开始,逐步调整.防止发生低血糖.胰岛素治疗国际性指南IDF 2005:l 大部分2型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需外源胰岛素治 疗l 当口服药物和(或)生活方式干预不能使血糖达标时，应开始胰岛素治疗；l 当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c >7.5%，开始胰岛素治疗ADA 2006l 对于病人个体而言， HbA1c的控制目标应该是：在不发生严重低血糖的情况下，尽可能控

20、制到接近正常水平（6.0%）新发2型糖尿病饮食控制和运动治疗未达标、早期采用胰岛素治疗23 个月，可使DM逆转210年。另外，初发消瘦的2型DM者，FBS >15mmol/l，急性并发症或严重慢性并发症，应激情况(感染,外伤,手术等)，严重疾病 (如结核病),肝肾功能衰竭， 糖尿病患者需要做大手术或术后不能进食者原口服降糖药或应用中、长效胰岛素者，应在术前23天、术中及术后短期内改为RI治疗。术中采取RI静脉滴注法，液体可用10%葡萄糖或5 %的葡萄糖生理盐水。RI量因手术大小、病情轻重、有无感染而定。一般轻型糖尿病葡萄糖与RI的比例为471(47g葡萄糖1U胰岛素)；重型或不稳定糖尿病

21、，大手术、腹腔内手术或合并感染者，葡萄糖与RI的比例为21或31。每日应输入葡萄糖150200g 。术中需每2小时监测尿糖和酮体，术后当日需每4小时监测尿糖和酮体，必要时测血糖、二氧化碳结合力，若血糖大于13.8mmol/L和酮症酸中毒时，可采用RI小剂量静脉滴注法，也可采用每6小时皮下注射一次RI。要求尿糖控制在±或+，并避免低血糖发生。 血糖3.63.9mmol/L已经激发机体升糖机制血糖3.9mmol/L可降低交感神经的反应性(糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭)从而减少神经内分泌对低血糖的的拮抗作用降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值低血糖的定义：非糖尿病患者低血糖：血糖低于2.5-

22、3.0mmol/L。糖尿病患者低血糖1：血糖值3.9mmol/L 低血糖的分类 严重低血糖：需要旁人积极协助恢复神智，伴有显著的低血糖神经症状，血糖正常后神经症状明显改善或消失症状性低血糖：明显的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L无症状性低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖3.9mmol/L可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L低血糖的发生机制：内源性或外源性胰岛素的相对或绝对增多；内源性胰岛素分泌调节机制受损；胰高血糖素分泌缺陷；神经内分泌功能受损低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖心血管系统（心率增加、脉压

23、增加、静息期心肌缺血、心绞痛、心梗）神经系统（低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害。糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重。严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡）眼睛 低血糖显著减少玻璃体中的葡萄糖水平，加剧缺血视网膜的损伤。严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血肾脏 急性低血糖减少约22的肾血流，降低19的肾小球滤过率，加剧肾脏损害，低血糖的程度和危险因素的多少还影响慢性肾功能衰竭患者死亡率应用胰岛素注射器注射胰岛素仍是目前常用的注射方式，注射

24、主要由病友本人在家进行，如果注射方法不正确，就可能会增加注射时的痛苦，降低控制血糖的效果，甚至还可能引起严重的低血糖。因此，掌握正确的注射方法是非常重要的。胰岛素的十种用法： 1一天用一次中效胰岛素：中效胰岛素其药效持续的时间约为12小时，故一般糖尿病患者每天需要注射两次。但若患者的胰岛功能损害较轻，仅仅是白天三餐后的血糖较高，而夜间不进食情况下的空腹血糖控制得较好，可于早餐前注射一次中效胰岛素。相反，若患者白天的血糖控制的较好，仅空腹血糖高，如肥胖、晚餐进食过多或清晨时血糖明显升高的糖尿病患者，可在睡前注射一次中效胰岛素，注射的剂量按每公斤体重02单位计算。患者睡前注射中效胰岛素，可使胰岛素

25、作用的高峰期正好出现在早餐前。这有利于患者控制清晨高血糖。 2睡前用一次中效胰岛素，白天口服降糖药：身体超重的糖尿病患者注射胰岛素后容易发胖。此类患者若血糖不太高，白天可口服3次双胍类降糖药，以降糖、降脂、降体重，然后睡前再注射一次中效胰岛素，以对抗胰岛素抵抗引起的清晨高血糖。 3一天用两次中效胰岛素：此用法适用于空腹和餐后血糖轻度升高的患者。这样使用胰岛素后，若患者的空腹血糖得到了较好的控制，而餐后血糖仍然高，可改用诺和灵30R，一日注射两次。 4一天用两次诺和灵30R或50R：此用法适用于大部分以空腹血糖和餐后血糖升高为主要症状的糖尿病患者。该制剂为人胰岛素，其优点是：吸收性能好，作用强。

26、患者可根据餐后血糖的高低，适当增减胰岛素R的比例，一般该制剂一天只需注射两次。但它也有不足之处，即对午餐后的高血糖控制不佳，故午餐后血糖高的患者在使用诺和灵的同时，还需加用一次口服降糖药。 5一天用3次短效胰岛素：此用法适用于血糖很高且初次使用胰岛素、或出现严重感染及刚做过手术的糖尿病患者。其优点是：患者可根据餐前血糖和进食量来调节胰岛素的用量，且用药后患者较少出现低血糖；其缺点是：对夜间和清晨高血糖控制不佳。 6早餐前和午餐前用短效胰岛素，晚餐前用诺和灵30R：此用法适用于一天使用两次诺和灵30R的血糖控制不佳者。此用法的优点是：可减少胰岛素的用量，提高疗效，避免患者发生低血糖。早餐、中餐前

27、使用短效胰岛素可控制两餐后的血糖，用诺和灵30R来控制晚餐后和夜间的血糖比较符合人体分泌胰岛素的生理状况。 7三餐前用短效胰岛素，睡前用中效胰岛素：此用法适用于老年或劳动强度大、饮食不规律的糖尿病患者、或早餐前和午餐前用短效胰岛素、晚餐前用诺和灵30R的清晨血糖控制不佳者。三餐前用短效胰岛素控制餐后血糖，睡前用中效胰岛素或长效基因重组胰岛素(甘精胰岛素、精氨胰岛素)，可维持患者夜间的基础胰岛素分泌量，比较符合人体的胰岛素分泌规律，可有效地抑制肝脏内的糖原转化成葡萄糖，减少脂肪的分解，保持患者夜间的血糖平稳，而且不易使患者发生低血糖。 8一天用4次短效胰岛素：即在三餐前和睡前注射胰岛素。此用法适

28、用于初次使用胰岛素或发生酮症而又暂时不能住院的糖尿病患者。但患者睡前注射胰岛素的剂量最好不要超过10单位。 9一天用一次胰岛素类似物甘精胰岛素(来得时)：甘精胰岛素吸收性稳定，可避免患者因使用吸收性能不稳定的传统长效混悬液而出现高血糖，能有效地控制基础血糖，降低患者发生低血糖的几率。一日注射一次来得时，并于三餐前使用速效胰岛素优泌乐，可模拟人体生理性胰岛素的分泌，其降糖效果能与胰岛素泵媲美。 10一天用6次短效胰岛素：此用法适用于有特殊需要的1型糖尿病患者。注射前的准备（1）准备酒精棉球、胰岛素专用注射器和胰岛素，胰岛素专用注射器在针筒上直接标有胰岛素的计量单位（u）。胰岛素的温度应当达到室温

29、。胰岛素如果被冷藏保存，应当提前取出，放在室温下；正确的针头长度选择8mm长的针头（2）检查胰岛素的有效期；（3）核对胰岛素的种类：根据来源可分为动物胰岛素和人胰岛素。根据作用时间分为：短效、中效、长效、预混胰岛素。预混胰岛素是将短效和中效胰岛素按不同比例混合而成；（4）仔细检查胰岛素的外观：短效胰岛素为无色透明液体，若有沉淀、变色时不要使用；中效、长效胰岛素和预混胰岛素为均匀的混浊悬液，若轻轻摇晃后瓶底有沉淀物，液体内有小块状悬浮物，瓶壁有冰霜样的物体黏附时不要使用，药瓶有破损不要使用；（5）明确注射胰岛素的剂量：注射前一定要明确应该注射多少单位胰岛素，以免因为抽吸剂量错误导致低血糖或高血糖

30、；（6）洗净双手；（7）中、长效胰岛素和预混胰岛素使用前应当将药物在手掌上轻轻滚动数次，使药物混合均匀。注射的时间一般在餐前1530分钟皮下注射。必须注意，一定要在准备好食物之后再注射胰岛素，避免因进食不及时而出现低血糖反应。注射的部位常用的注射部位有：上臂前外侧部、大腿前外侧部、臀部和腹部（离脐2cm外的区域）。胰岛素注入的部位不同，吸收的速度也不同，由快到慢依次为：腹部、上臂、大腿、臀部。局部运动可加快吸收。如果要参加锻炼，应避免在上臂和大腿上注射，以免因活动肢体，加速对胰岛素的吸收，导致运动后低血糖。洗热水澡或按摩可以使胰岛素在注射后很快起效。如果吃饭时间提前，则选腹部注射胰岛素；如果推

31、迟，可选臀部注射。不要在痣、瘢痕组织和皮肤隆起处注射，以免因胰岛素不易通过变厚的组织而影响疗效。皮下组织而不是肌肉 短效胰岛素选择腹部，长效胰岛素选择大腿，预混选择腹部较好。注射部位的轮换注射部位轮换有助于防止异常细胞的生长和脂肪的沉积，可避免皮下脂肪萎缩或皮下脂肪增厚，有利于胰岛素的吸收。把每个注射部位分为面积2cm×2cm的注射区，每次注射选择一个注射区，两次注射点间隔2cm。每次注射部位都应轮换，而不应在一个注射区连续几次注射。注射部位的轮换可按以下原则：选左右对称的部位注射，并左右对称轮换，待轮完，换另外一个左右对称的部位。同一注射部位内注射区的轮换要有规律，以免混淆。胰岛素

32、的抽取用酒精棉球消毒胰岛素瓶的橡皮塞，如果启用新瓶，将橡皮塞上的保护层去掉，但千万不可将橡皮塞打开。去掉注射器针头的针帽，轻拉针芯，让针芯的黑标志达所需注射的胰岛素的刻度，使空气抽吸入针筒。针头插入胰岛素瓶内并确定针头在瓶内，轻压针芯将空气推进瓶内。这样可以避免药瓶中出现真空。将瓶底向上针筒在下，针头在瓶内胰岛素液面下，左手拿瓶右手拿注射器，轻拉针芯，抽取比所需剂量多2单位的胰岛素。检查注射器中有无气泡，如果没有，将针芯上推至所需剂量即可。如果注射器中有气泡，应将针管直立（针头朝上），用食指轻轻弹注射器上端使气泡升至最顶部，并上推针芯至所需刻度的位置，将气泡和多余的胰岛素一起排出。胰岛素的混合

33、有时需将短效胰岛素和中效或长效胰岛素混合使用，一定要先抽短效胰岛素，后抽中效或长效胰岛素。如果违反了这个原则，就可能使中效或长效胰岛素进入短效胰岛素药瓶，从而导致整瓶短效胰岛素的性质发生改变。步骤是先将针头插入中效或长效胰岛素瓶内，注入相当于所需胰岛素用量的空气后拔针，注意此时针头不能接触胰岛素药液。然后按上述胰岛素抽取的步骤抽取准确量的短效胰岛素，拔除针头。轻晃中效或长效胰岛素瓶将其混匀，瓶口向下，插入已抽取短效胰岛素的注射器针头，轻拉针芯，即可见胰岛素进入针管内，直至所需刻度后，拔出注射器。注射方法选择注射部位，用酒精棉球消毒注射部位皮肤。注射时用一只手轻轻捏起注射部位23厘米宽的皮肤，并

34、引起轻微疼痛，另一手握胰岛素注射器，将针头以45°90°角快速刺入注射部位，推注药液，然后放松提起的皮肤。体瘦者和儿童以45°角进针注射，体胖者以90°角注射。注射后迅速拔出针头，拔针时不能改变方向，用干净棉球压迫注射部位58秒，但不要揉。整个注射过程，保持肌肉放松。若单次注射剂量大于40u,分两次注射 在同一部位注射最好间隔1月以上注射器的重复使用胰岛素专用注射器，重复使用会使针头出现毛刺、倒钩，增加注射时的疼痛，所以最好不要重复使用。如经济条件差可重复使用，但必须注意以下几点：（1）只能本人重复使用。（2）注射器在不使用时一定要盖上针帽。（3）除了干

35、净的皮肤及胰岛素瓶塞外，不要让针头接触任何其他物品，否则需更换。（4）针头弯了或钝了后不应再用。（5）不要用酒精擦拭针头。（6）尽量减少重复使用次数，反复使用不要超过10次或3天。减轻注射时疼痛的技巧（1）胰岛素需放至室温下；（2）待消毒皮肤的酒精挥发；（3）注射器中无气泡；（4）进针要快；（5）进针和拔针时别改变方向；（6）肌肉放松；（7）更换注射部位；（8）尽量减少注射器重复使用次数。用法用量皮下注射一般每日三次，餐前15-30分钟注射，必要时睡前加注一次小量。剂量根据病情、血糖、尿糖由小剂量（视体重等因素每次2-4单位）开始，逐步调整。1型糖尿病患者每日胰岛素需用总量多介于每公斤体重0.

36、5-1单位，根据血糖监测结果调整。2型糖尿病患者每日需用总量变化较大，在无急性并发症情况下，敏感者每日仅需5-10单位，一般约20单位，肥胖、对胰岛素敏感性较差者需要量可明显增加。在有急性并发症（感染、创伤、手术等）情况下，对1型及2型糖尿病患者，应每4-6小时注射一次，剂量根据病情变化及血糖监测结果调整甘精胰岛素起始剂量推荐：1. 原先口服降糖药起始剂量10IU/天；2. 原先NPH QD起始剂量同原先使用的NPH；3.原先NPH BID起始剂量即原先NPH每日总量减少2030；4.预混胰岛素剂量按其中NPH的剂量及注射次数换算。剂量调整方案：每3天增加2IU，直至FBG<100mg/

37、dl，随后根据HbA1C调整口服药或餐时胰岛素，使HbA1C<7%哪些病人临床上考虑撤停胰岛素：1、一般状况好，未合并糖尿病严重并发症；2、每日胰岛素总量24u，血糖控制达标；3、评价B细胞功能尚好，通过C肽或有的是水平判断（包括空腹及餐后）4、B细胞抗体阴性，排除LADA及1型糖尿病撤停方法参考：先撤12u-由口服药物替代，此时仍保留12u胰岛素三天后再撤12u胰岛素-据血糖情况加用不同种类的口服降糖药临床经验：降糖作用比较-4-6u胰岛素1片口服降糖药物 关于糖尿病的胰岛素泵治疗:一 胰岛素泵治疗的适应症：1 采用胰岛素多次注射而血糖控制不好者；2 血糖波动大，常有高血糖和低血糖发作

38、，难以用胰岛素多次皮下注射使血糖平稳的脆性糖尿病；3 黎明现象明显者；4 经常发生低血糖而又无感知者；5 生活极不规律者；6追求高质量生活，想要血糖得到很好控制又不愿意严格控制饮食者；7 妊娠期的糖尿病患者及欲怀孕的糖尿病妇女；8 合并其它重得疾病如心肌梗死 重的创伤血糖持续升高者可短期用胰岛素泵治疗；9 初发的1 2型糖尿病患者短期用胰岛素治疗有利于保存更多残余胰岛细胞，有利于胰岛的自身修复与再生；10 已发生糖尿病并发症者特别是痛性神经病变者。二 胰岛素泵治疗时使用的胰岛素1 短效胰岛素：有人和猪胰岛素两种2 超短效胰岛素三 开始胰岛素泵治疗时每日胰岛素总剂量的估计:1 泵治疗前使用胰岛素

39、治疗者，据之前所用胰岛素的量和血糖的控制情况估计：（已使用胰岛素注射治疗，既往血糖控制尚可：1日总量=用泵前使用胰岛素的1日总量×(0.750.8)已使用胰岛素注射治疗，既往血糖控制不好者，按未使用过胰岛来计算）(1) 使用泵治疗前血糖控制良好 ，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量为之前胰岛素剂量的8090;（2）使用泵治疗前常发生低血糖，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量为之前胰岛素剂量的7080;（3）使用泵治疗前常高血糖而极少发生低血糖，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量为之前胰岛素剂量的100。2 未注射过胰岛素的患者 据患者情况与体重决定胰岛素泵开始时的剂量：（1）一般的1

40、型糖尿病患者可从0.5U1.0U/(千克.天）始。日总量=体重（Kg）×0.44(2) 病史短的1型糖尿病患者，无酮症酸中毒 ，初始剂量应从0.2U0.6U/(千克.天）始；以酮症酸中毒起病者，应从1.0U/(千克.天）始;特别瘦小的儿童应从0.1U/(千克.天）始。（3）病情轻的2型糖尿病患者可从0.1U0.2U/(千克.天）始。日总量=体重（Kg）×0.6（4）病情重，病程长，肥胖，有胰岛素抵抗的的2型糖尿病患者可从0.1U0.2U/(千克.天）始。诺和锐30有一个很有名的实验，1-2-3研究，由于诺和锐30中的速效部分起效和代谢都很快，因此，部分病人中午餐后的血糖控制

41、不佳，如果出现这种情况，可以加一针诺和锐30，也可以打一针诺和锐，或加用口服药，最好是降餐后血糖的口服药，如果中餐后血糖高，而晚餐前不太高，可用诺和锐，如果都很高，就补打诺和锐30，。那么调整剂量，是根据中餐后血糖和晚餐前血糖情况进行调整午餐前剂量，起始可从2-4u开始，逐渐调整。根据血糖调整胰岛素用量空腹血糖mmol/L 尿糖 胰岛素用量 早 中 晚 总量8.311.1 8 4 46 161811.112.8 810 6 68 2024>13.8 1012 8 810 2630 血糖值mmol/l 餐前胰岛素增量 <2.8 减少2-3 2.8-3.9 减少1-2 3.9-7.2

42、原剂量 7.2-8.3 加1 8.3-11.1 加2 11.1-13.9 加3 13.9-16.6 加4-6 16.6-19.4 加8-10 餐前活动量增加减 1-2 或加餐 餐 前活动量减少 加 1-2三 两种计算方法计算出来的每日胰岛素剂量相差较大时可从两者平均值的90开始。 胰岛素替代治疗胰岛素用量估计方法：1、四次或四段尿糖：1个（+） 4U2、24小时尿糖：2g尿糖1U3、血糖：INS用量(U/d)血糖（mmol/L)X24、（血糖mmol/L5.6）X180X体重X0.6/20005、INS用量=0.003（血糖值mg/dl100）X体重6、体重X0.447、原有口服降糖药：每片相

43、当于4-6U8、2型糖尿病0.30.8u/kg/日1型糖尿病0.50.8u/kg/日降糖药物一、噻唑烷二酮类药物（TZD）应用注意事项：作为PPAR受体激动剂作用越发明确，药物价格逐渐回落，该类药物比较具有应用前景，但几个方面在应用时应该加以重视：1、贫血的患者，女性HGB10g/l，男性HGB11g/l，不得使用（这点往往易被忽视，切记！）2、转氨酶100，谨慎使用（在高脂血症、脂肪肝等代谢性因素引起的转氨酶升高的情况下，可以在监测肝功的情况应用该药）3、心功能级或更差的情况避免使用；4、水肿的患者应谨慎使用。本品可致轻至中度浮肿及轻度贫血，皆为老年患者（65岁），较65岁以下者为多见贫血为

44、2.5%1.7%。本品单药治疗或与二甲双胍合用对照临床试验中，可见血红蛋白和红细胞压积下降(个别试验中，平均血红蛋白和血球压积的减少可分别达到1.0g/dL和3.3%)。此改变主要出现于服药开始的4-8周，而后相对保持恒定。服用本品患者可见轻度白细胞计数减少。上述改变可能与血容量增加有关，无临床意义对于轻中度的贫血没必要停用本品的治疗 二、磺酰脲（SU）类药，磺酰脲类药临床应用至今已有40余年。1、作用机理主要作用于胰岛细胞膜上的磺脲受体，后者与ATP依赖性钾离子通道结合，与胰岛细胞内葡萄糖代谢产生的ATP作用，促使ATP依赖性钾离子通道关闭，钙离子通道开放，导致胰岛素分泌。 2、 结构磺基与

45、酰脲基的结合是降糖作用的基团，R1和R2的种类决定了各种SU的作用强弱与长短。3、 种类第一代：始于50年代，主要有甲磺丁脲（D860，常用量：0.53.0g/d）和氯磺丙脲，后者现已不用。第二代：始于60年代末，主要有格列苯脲（优降糖）2.515mg/d，格列齐特（达美康）80160mg/d，格列吡嗪（美吡哒或优哒灵2.520mg/d、瑞怡宁510mg/d），格列喹酮（糖适平）30180mg/d，格列波脲（克糖利）2530mg/d。90年代末，新一类SU药有格列美脲（亚莫利），26mg/d，自小剂量开始顿服或二次分服。低血糖反应较少见。4、降糖作用强度SU与受体的亲和力决定降糖强度，在常用剂

46、量时，其强度大致为：格列苯脲格列齐特甲磺丁脲格列波脲，格列吡嗪格列喹酮。作用强度： 格列苯脲、格列美脲相当于D860的200倍，格列吡嗪相当于D860的100倍，格列喹酮相当于D860的30倍，格列齐特相当于D860的20倍。SU的作用强度还和与受体结合的时间长短、代谢清除率有关，也取决于细胞的损害程度。5、常用SU类药物（表21）药名 mg/片 半衰期（h） 每日剂量（mg） 每日服药次数 排泄产物 代谢范围 D860 500 38 5003000 23 无活性 肾优降糖 2.5，5 1016 2.520 12 无活性 肾80% 弱活性 胆汁20% 格列吡嗪 5 24 530 23 无活性

47、肾80%(美吡哒) 胆汁20%格列齐特 80 1012 40320 23 无活性 肾70%(达美康) 弱活性 格列喹酮 30 1.5 30320 3 无活性 肾5%(糖适平) 胆汁95%格列波脲 25 610 25100 23 无活性 肾70%（克糖利） 及弱活性 格列美脲 1,2 910 18 12 无活性 肾60%(亚莫利) 4 及弱活性 胆汁40%6、主要不良反应低血糖：大多见于剂量过大、不定时进饮食、大量饮酒、年老体弱或消瘦者及肝肾功能损害者。高胰岛素血症和体重增加。消化道反应：药物性肝损害较少见。过敏反应：以皮肤为主。使用胰岛素增敏剂要注意，水肿，加重充血性心衰 胰岛素的代谢途径;内

48、源性：肾约30 肝60% 外周组织 10外源性：肾约60 肝30 外周组织107、SU的临床应用原则（1）适应症经饮食和运动治疗24周以上，血糖尚未控制的2型病人，可单独或与其他OAD或与胰岛素联合使用。（2）禁忌症及不适应症1型糖尿病。糖尿病并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒。已有明显心、脑、肝、肾、眼部并发症者。2型糖尿病病人伴应激状态者（如感染、手术、创伤、妊娠、分娩等）。（3）选择：要考虑药物的作用强度、作用时间长短、代谢与排泄途径、不良反应、病人年龄、活动强度等。长效：优降糖（作用最强）、氯磺丙脲（已不用）、瑞怡宁、格列美脲。中效：达美康、克糖利、糖适平（对肾脏影响较轻）。短效

49、：D860、美吡达。为预防胰岛细胞功能衰竭，一般病情轻、病程短者可首先选短、中效、作用轻的药物（如达美康、美吡达），病情稳定后可选用长效药物（如瑞怡宁），当达到最大剂量，血糖控制仍不佳者，可换用作用更强的药物（如优降糖、亚莫利）。如单独应用SU类药物无效或出现继发性失效时，可以加用双瓜类或糖苷酶抑制剂，一般不主张不同SU类之间重叠应用；对高血糖难控制或继发失效的2型糖尿病人也可在口服SU类基础上加用胰岛素，一般白天服用SU类降糖药，于睡前加用一剂中效或长效胰岛素，常能达到良好的控制。格列喹酮（糖适平）95%由胆汁经肠道排出，但肝功能不良特别是有胆汁淤积者尿中排出可增加至40%。本药特别适用于伴

50、有糖尿病肾病、轻中度肾功能损害者和老年病人。格列苯脲价格便宜，降糖作用最强，但半衰期长，容易导致低血糖反应。格列吡嗪作用温和，起效快，半衰期短，降餐后血糖相对较好；新近应用于临床的瑞易宁是格列吡嗪控释片，作用效果持续达20小时以上，每日只需服用一次；格列齐特作用缓和，对糖尿病微血管并发症有一定预防作用；格列美脲（亚莫利）是一种新型的磺脲类降糖药，它虽然与其它磺脲类药物一样通过和胰岛细胞膜上的磺脲受体结合，调节ATP依赖性钾离子通道活性，促进胰岛素分泌，但它们结合的膜受体蛋白不同，格列美脲与磺脲类受体65KDa亚单位特异性结合，其它磺脲类药物则与140KDa亚单位结合。格列美脲与细胞膜受体结合和

51、分离的速度分别比格列苯脲快2.53倍和89倍，而亲和力却比格列苯脲低23倍，因此格列美脲与膜受体的作用时间较短。格列美脲降糖作用持久，在治疗剂量（18mg）每日只需给药一次就能良好地控制24小时的血糖浓度。所有磺脲类药物均可引起低血糖反应，尤其是老年人和肾功能不全患者，因此，对老年患者建议使用短效磺脲类药物，如格列吡嗪，且应从小剂量用起。口服降糖药继发性失效的2型糖尿病病人，HbA1c水平7.510，推荐采用“口服降糖药联合胰岛素疗法”。1、具体做法：继续口服降糖药。晚10点后使用一次中或长效胰岛素，初始剂量为0.2 u/kg。监测血糖，3日后调整剂量，每次调整量在2-4 u。空腹血糖控制在4

52、-8 mmol/L(个体化)（-摘自“2型糖尿病实用目标与治疗” ）2、晚10点中或长效胰岛素最大剂量不宜>0.5u/kg.如达此剂量而血糖控制不能达标者，如排除饮食等干扰因素后，应放弃该联合治疗方案，改为2次或多次胰岛素疗法。二、糖尿病患者出现肾功受损的情况时可以使用的治疗方法:1、胰岛素2、磺脲类当中的糖适平（格列喹酮）3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；4、糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低，仅有百分之零点几），拜糖平谨慎使用（吸收率7%-8%）；5、TZD类6、双胍类不能使用三、糖尿病患者出现肝功受损的情况时可以使用的治疗方法:1、胰岛素2、糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低

53、，仅有百分之零点几），拜糖平谨慎使用（吸收率7%-8%）；3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；4、若为肥胖、高脂血症引起的肝酶，可以在监测肝功的情况应用双胍类及TZD；5、肝功不全磺脲类及TZD类是禁忌。四、血脂HDL选用双胍类、TZD、糖苷酶抑制剂。糖尿病的强化治疗糖尿病的强化治疗是指控制血糖达到或接近正常水平，同时减轻糖尿病并发症的危险因素，二者不可偏废。强化治疗的意义在于：控制糖尿病症状，减少急性代谢并发症，延长患者生命。减少糖尿病远期并发症，提高生存质量。降低糖尿病的治疗费用，减轻由于糖尿病及其并发症带来的巨大花费。许多患者经常误认为糖尿病强化治疗就是每日多次注射胰岛素。实际上糖尿

54、病的强化治疗除了用胰岛素控制血糖外，还包括教育患者制定好饮食计划，让患者知道如何根据血糖检测结果调整胰岛素使用剂量，改变饮食结构及运动量。只有这样，才能达到胰岛素强化治疗的目的。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的临床试验结果给我们提供了较为准确的回答，2型糖尿病治疗中强化血糖控制，可以减少大血管和微血管的并发症。一、 多种情况可选择强化治疗 有无应激情况下的酮尿；持续高血糖的非肥胖患者；不能控制的体重降低和高血糖；口服降糖药失效；口服药及饮食不能控制的严重高甘油三酯血症；对于起病较急、症状明显、体重显著减轻、病程较短的新诊断2型糖尿病患者，宜采用短期胰岛素强化治疗，迅速控制临床症状和高血糖状态，从而减轻对细胞的早期糖毒性和脂毒性作用。二、 强化治疗必须个体化 2型糖尿病的强化治疗，要结合患者的病程、胖瘦、饮食、运动等情况，以及对口服降糖药物的反应情况，选择不同的治疗方案。总之，治疗必须个体化。1、 联合治疗 口服降糖药加睡前一次中效胰岛素注射，可提供中等程度的血糖控制。空腹血糖水平于肝糖原输出有关，而外源型胰岛素可以影响肝糖原输出量。如早晨空腹血糖正常，磺脲类药物可以更有效控制餐后高血糖，保持整个白天处于良好的控制状态。应用联合治疗的病例选择很重要，磺脲类药物是否失效为重要选择条件，病程小于1015年，空腹血糖13.9mmol/L-16.7mmol/L