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医院名称:医生姓名:弥可保在眼科中应用的病例记录病例记录表Final Vers ion版本日期：June. 01. 2010首次就诊日期：|_|_|_|_|年|_|_|月日患者性别： 男口 女口年龄：|_|_|岁病程:|_|主诉：月 |_|_| 日诊断：药物治疗：弥可保口用法用量：疗程：其它口请说明化学名：用法用量：疗程：患者疾病的转归：明显好转口好转口无改善口恶化口明显恶化继续处方弥可保?青光眼疗效评估（其他表格无需填写）检查项目本次用药前用药后天用药后天眼压视力视野视神经挫伤疗效评估（其他表格无需填写）检查项目本次用药前用药后天用药后天视力对比敏感度视野创伤性眼底病疗效评估（其他表格无需填写）检查项目受伤前治疗前用药后天用药后天中心视力眼底观察眼肌麻痹疗效评估（其他表格无需填写）检查项目本次用药前用药后天用药后天复视| 有|无|无变化 |减轻消失|无变化|减轻消失眼球运动受限|_| 有 |_|无|_|无变化减轻消失|_|无变化 |_|减轻消失其他眼部疾病疗效评估（其他表格无需填写）疾病名称检查项目本次用药前用药后天用药后天

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