休克治疗指南MicrosoftWord文档

1、休克：诊断与治疗指南2021-04-2822:10:07|分类：医学知识|字号订阅休克：诊断与治疗指南休克是患者发病和死亡的重要原因如果没有及时发现和纠正,休克将导致进行性细胞损伤、多器官衰竭和死亡典型的临床体征例如低血压和少尿一般出现的时间较晚,而不出现典型临床体征时也不能排除休克的诊断您应该在重症监护的条件下治疗休克患者休克是什么为什么它很重要休克是由各种原因引起的临床状态,是组织血流灌注缺乏的结果,血流灌注缺乏导致供氧缺乏,不能满足代谢的需求.这种失衡状态导致组织缺氧和乳酸性酸中毒,如果没有立即得到纠正,会导致进行性的细胞损伤、多器官功能衰竭和死亡.休克是发病的重要原因,约占重症监护室收

2、住患者的34%,1败血症休克的死亡率是50-60%,心源性休克的死亡率是60-80%.休克的病理生理学：总运氧量和组织的氧合作用组织氧合度的全身性测定指标为了正确地治疗休克,您应该理解氧输送和氧耗的根本原理.一名患者总的组织运氧量是心输出量和动脉氧含量的乘积.动脉氧含量取决于：动脉血氧饱和度血红蛋白浓度血浆中溶解的氧气含量.正常情况下,只有20-30%的运输氧量由组织摄取氧气的摄取率.其余的氧气回到静脉循环,可以使用中央静脉导管测量中央静脉的氧饱和度或者使用肺动脉导管测量肺动脉的氧饱和度混合静脉氧饱和度.一般来说,休克与心输出量、动脉氧饱和度、或者血红蛋白浓度下降继发运氧量下降有关.为了满足对

3、氧气的需求,并维持稳定的耗氧量,组织通过提升对运输氧量的摄取率以适应运输氧量下降.但是组织摄取的氧气不能大于运输氧量的60%.因此如果运氧量低于临界值,组织缺氧会导致混合静脉氧饱合度65%,或者中央静脉氧饱和度70%下降,甚至无氧代谢伴随乳酸浓度升高.分类休克的发生与调节心血管功能的四个主要成分中的一个及以上发生变化有关:循环血量心率、节律和收缩力动脉张力,调节动脉血压和组织灌注静脉容量血管的张力,调节回流至心脏的血量和心室的前负荷.根据病因,休克可以分为三类：1 .低血容量性休克低血容量是休克最常见的病因.由于以下因素导致循环血量缺乏:失血外伤或者胃肠道出血体液损失腹泻或者烧伤第三间隙液体积

4、聚肠梗阻或者胰腺炎.低血容量的患者,静脉容量下降导致静脉回流、每搏输出量减少,最终导致心输出量和运氧量减少.内源性儿茶酚胺可以收缩容量血管,增加静脉回流,患者可以通过增加内源性儿茶酚胺的浓度,代偿高达25%的循环血量减少.代偿期患者可能出现外周血管收缩和心输出量下降的体征,伴四肢冰冷,皮肤湿冷和瘀斑,心动过速,毛细血管再充盈时间延长.2 .心源性休克心源性休克指的是由于心肌泵功能障碍,导致组织灌注缺乏的状态.如果出现以下表现,通常您可以诊断为心源性休克收缩压<90mmHg或者平均动脉压MAP<65mmHg持续1小时以上,补液治疗无效心脏指数<2.2l/min/m2舒张末期充盈

5、压升高肺动脉闭塞压>18mmHg,肺水肿.首次评估时没有肺充血和低血压的病症也不能排除心源性休克的诊断.心源性休克有多种不同的原因.可以分成四类表1.表1:心源性休克的原因分类原因心肌疾病心肌堵塞或者缺血心肌病心肌炎心律失常室性比室上性失律失常更常见瓣膜疾病急性主动脉瓣返流严重主动脉狭窄乳头肌或者腱索断裂导致二尖瓣反流室间隔缺损阻塞肺栓塞张力性气胸缩窄性心包炎心包填塞心源性休克最常见的原因急性心肌堵塞.5-15%的ST段抬高型心肌堵塞2.5%的非ST段抬高型心肌堵塞.因心源性休克入院的患者,住院死亡率比入院后罹患心源性休克的患者更高75%vs.56%,但是急诊血管重建术的疗效接近.虽然心

6、源性休克的首次报告见于累及左室40%以上的大面积心肌堵塞和更加严重的冠状动脉疾病患者,但是心源性休克也见于非ST抬高的急性冠脉综合征.缺血可能引起舒张性心力衰竭伴舒张末期压力升高和每搏输出量降低,但是射血分数正常.因此左室射血分数正常不能排除心力衰竭.3 .血管扩张性休克血管扩张性休克的患者,组织不能有效的摄取氧气,血管调节的限制作用丧失导致血管扩张异常和血流分布异常,从而导致组织缺氧.心输出量通常保持不变或者升高.血管扩张性休克的原因包括：严重的败血症约占住院人数的3%,占重症监护室人数的15%大脑或者脊髓损伤后的神经源性休克会导致血管舒缩的紧张性下降以及心动过缓过敏性反响药物反响肾上腺衰竭

7、与周围性分流peripheralshunts形成有关的罕见疾病,例如慢性肝衰竭和Paget氏病.休克的临床评估休克的临床表现主要取决于病因,但是有多个常见的临床特征,应该可以迅速识别：四肢冰冷,皮肤湿冷,脉搏微弱低动力型或者温热、外周血管舒张、洪脉高动力型精神状态改变少尿低血压或者体位性血压下降代谢性酸中毒.少尿尿量<0.5ml/kg/h可以反映低动力型休克时肾血流减少,是血管内容量缺乏和心输出量减少的客观指标.但是败血症对人的肾血流的影响更加复杂,根本上未知.19在实验性败血症中,62%的患者肾血流下降,38%的患者无变化或者升高.败血症时心输出量对肾血流量的影响明显,所以如果出现心输

8、出量下降,肾血流量通常是减少的,如果心输出量保持稳定或者升高,肾血流量通常也是保持稳定或者升高.19但是由于肾脏血管舒张,肾灌注压通常是下降的.少尿和急性肾衰竭与院内死亡率高度相关.20大局部休克患者会出现低血压收缩压<90mmHg或者平均动脉压<65mmHg.但是在休克的早期,低血压可能仅与患者的基线血压值有关.因此,收缩压下降了40mmHg以上,就提示即将发生休克.休克晚期,可能发生严重的低血压,必须使用血管加压药维持足够的灌注压.您可以通过动脉血气分析评估是否出现代谢性酸中毒.这反映了由于无氧代谢导致外周组织灌注差和乳酸浓度增加.休克的首次检查休克患者的首次评估的目的是确认潜

9、在病因、是否存在组织低灌注及其严重程度.需要更多的特异性检查证实可能的病因表2.表2:休克的检查首次检查全血细胞计数凝血试验肾功能和肝功能试验血糖浓度血培养在使用抗生素之前采血痰、伤口或者其它的可能是感染源的部位的标本培养肌钙蛋白水平动脉血气分析包括乳酸浓度心电图胸部X线检查进一步检查心源性或者阻塞性休克的患者应进行超声心动图检查急性冠脉综合征的患者应进行冠状动脉造影疑似肺动脉栓塞的患者应进行计算机断层扫描肺血管造影疑似出血的患者应进行内镜检查疑似胸腺炎的患者应检查淀粉酶浓度应该怎样监测休克患者您应该在重症监护的条件下监测休克患者.这些患者需要持续监测：血氧饱和度脉冲式血氧饱和度仪血压呼吸频率

10、深部温度心电图.另外,许多患者需要更多有创监测.包括：使用导尿管监测每小时尿量通过有创动脉压力监测获得血液样本完成血气分析、酸碱平衡和动脉乳酸浓度的测定,同时监测血压并调整血管活性药物的用量通过中央静脉导管监测调整补液量和血管活性药物用量,并测量中央静脉压CVP.虽然中央静脉压下降5-8mmHg有助于确诊低血容量,但是当其升高大于12mmHg时,就不能帮助指导补液.这是由于不能预测中央静脉压和心室前负荷的关系,两者不呈线性相关,但是可以反映心血管和呼吸系统的并发症肺动脉导管-休克患者的诊断和治疗时很少使用,近期的多项研究置疑重症患者使用肺动脉导管的临床疗效.多种其它的创伤性较小的设备也可以监测

11、心输出量和心室前负荷.最常使用的是：校正系统PiCCOplus系统Pusion,德国慕尼黑：使用跨肺热稀释技术校正持续心输出量的运算规那么LidCOplus系统LidCOplus,英国伦敦：使用跨肺锂稀释技术校正持续心输出量的运算法那么.这些系统可以计算心输出量和前负荷的容量指数,评估患者的体液状态.未校正系统LidCORapidLidCO,英国伦敦FloTrac/Vigileo;EdwardsLifesciences,美国加州尔湾市MostCare/压力记录分析方法PRAMVytechHealth,意大利帕多瓦食道多普勒检查这些系统都有优点和缺点.食道多普勒不常用于重症患者的持续监测,这是由

12、于心输出量的测量主要取决于探测器的位置,这样食道多普勒可能放置位置不对,而且很难用于清醒的患者.如何评估全身性组织氧合作用测量以下三个容易获取的参数,可以间接评估休克患者的全身性组织氧合度和灌注情况：混合和中央静脉氧合度动脉血乳酸浓度混合静脉血和动脉pCO2间的差值.这些数值是所有器官的血流加权平均数,因此可以认为是总体的身体测量值不能排除单个器官水平的缺氧.23混合和中央静脉氧合度混合静脉氧合度表示经过组织摄取后,留存在体循环中的氧气含量.这可能是运氧量和耗氧量之间平衡状态的最正确指数,也是摄氧率的指数.24pH和血乳酸浓度代谢性酸中毒和乳酸浓度升高是组织缺氧的常见标记.血浆乳酸浓度对重症患

13、者具有预后价值,并可以评估治疗的疗效.所有疑似休克或者严重败血症的患者都应检测动脉血乳酸浓度.25虽然乳酸浓度被认为是组织灌注状态的标记物,乳酸浓度增加也可以是由于2526:败血症介导的细胞线粒体功能障碍伴氧利用率改变儿茶酚胺的刺激作用导致乳酸产生增加肝脏的去除功能下降.静脉和动脉pCO2间的差侑静脉和动脉pCO2间的差值根据同期中央静脉或者混合pCO2与动脉pCO2的差值计算.反映静脉血流带走组织产生的CO2的充分性,因此也可以反映心输出量.治疗休克患者休克是医疗急诊,需要立即诊断并及早、针对性的开始干预.休克的初始治疗包括适用于各型休克的常用方法,以及根据不同的病因采取的各种特异性举措：首

14、次复苏的目标包括25:平均动脉压>65mmHg中央静脉压是8-12mmHg尿量>0.5ml/kg/h中央静脉氧饱和度>70%或者混合静脉氧饱和度>65%红细胞压积30%.常用方法供氧所有的休克患者都应接受面罩高流量吸氧.更严重的缺氧、呼吸困难或者肺水肿的患者,可能需要持续气道正压通气.吸氧的目标是维持PaO2>8kPa并降低呼吸作功,从而降低呼吸肌的耗氧.局部休克患者出现呼吸肌疲劳和酸中毒需要早期插管和机械通气.补液治疗：补充什么液体补充多少各型休克的大局部患者都会出现低血容量.因此,早期复苏的首要目标是恢复血容量增加心输出量和运氧量.选择哪一种补充液体,局部取决

15、于丧失的液体类型.液体复苏时可以使用晶体液等渗盐水或者乳酸林格氏液和胶体液.25虽然最常使用的是生理盐水,但是我们首选复方乳酸钠溶液哈特曼溶液,这种溶液引起高氯性酸中毒、肾功能障碍,或者干扰酸碱平衡评估的可能性较低.27-30然而足量的液体复苏似乎比补充的液体类型更重要.虽然没有证据支持推荐一种类型的液体优于另一种,但是和晶体液相比,胶体液具有更加快速、大量扩充血容量的优势.因此,胶体液通常是补液治疗的一线治疗方案,其次是晶体液.SAFE生理盐水vs.白蛋白溶液的评估试验显示两组的28天死亡率无差异,虽然事后分析posthocanalysis提示败血症休克患者使用4%白蛋白溶液有可能延长生存期

16、.31液体疗法应是在30分钟内快速补充500-1000ml晶体液或者300-500ml胶体液,重复直至首次复苏容量到达20-40ml/kg体重的晶体液和0.2-0.3g/kg的胶体液对应的是大局部类型的胶体液5ml/kg.2532应密切监测体液复苏,以便根据血压或者每搏输出量的变化评估治疗反响,以维持中央静脉压>8-12mmHg,或者检测氧合度和肺水肿的恶化.局部患者最初对补液治疗的反响不佳,可以使用更具创伤性的血流动力学监测方法评估患者的血容量的状态和液体治疗的疗效.但是考虑到液体复苏的临床目标是增加心输出量、每搏输出量或者血压,这些参数可能比前面的指数更有用.注意早期、大量的补液治疗

17、能够用于严重的败血症和败血症休克的患者,但如果补液治疗不再能够改善循环系统功能,并超出了复苏的阶段,那么补液治疗是有害的.滥用补液和液体正平衡与更高的患病率和死亡率有关.33以下情况时您应该考虑输血.1 .复苏阶段中央静脉氧饱和度下降,红细胞压积<30%.红细胞压积>35%不一定是运氧水平足够的必须条件,反而可以增加血粘度,可能导致已经受损的毛细血管循环出现血流淤滞.2 .复苏后的阶段没有冠状动脉疾病的患者,血红蛋白水平<7.0g/dl目标：7-9g/dl.患有冠状动脉疾病的患者,目标浓度需要提升9-10g/dl.正性肌力和血管活性药物最初选用哪种血管活性药物取决于休克的病因

18、和血流动力学参数例如平均动脉压和心输出量.血管活性药物可以：有效地升高平均动脉压维持舒张压对冠状动脉的灌注很重要增加每搏输出量防止心动过速维持充分的心室舒张期充盈时间-这对冠脉灌注也很重要.不同的国家选用的正性肌力药和血管加压素不同.总的来说,最常使用的血管加压素是去甲肾上腺素80.2%的患者,单用或者联合使用.欧洲常用多巴胺,但是英国只有不到5%的患者使用多巴胺.难治性休克的患者尽管充分的液体复苏和大剂量的去甲肾上腺素/多巴胺治疗仍然出现休克可以考虑使用后叶加压素0.03units/min.34对更严重的休克建议使用更高剂量0.067units/min会更有益,但是没有关于降低死亡率的数据.

19、35近期的一项试验显示,多巴胺的使用与副作用的增加有关,心源性休克亚组的患者死亡率增加.36如果因心动过速或者心律失常不能使用,肾上腺素活性药物,可以使用苯肾上腺素.左西孟旦是钙增敏剂,用法是单剂量持续静脉滴注24小时负荷剂量：6-12?g/kg,10分钟完成,随后的用量是0.05-0.1?g/kg/min.这种药物有多种潜在的优势,例如：增加肌钙蛋白C对Ca2+的敏感性,继而增加收缩力降低心脏充盈压增加心输出量的同时不增加心肌的需氧量改善心肌的效率引起外周和冠状动脉血管舒张,具有潜在的抗缺血效应.这些血流动力学效应的持续时间通常比灌注时间长,这可能是活性代谢产物持续存在的结果.3739多项研

20、究评价了左西孟旦对心力衰竭、缺血性心脏病或者心源性、败血症休克的影响.38-51预防少尿和肾脏替代治疗少尿患者最迫切需要优先解决的是：优化血流动力学补液和血管活性药物治疗后的肾灌注压和血流状态纠正休克的潜在病因.近期的专家意见给出以下一般性建议52:具有造影剂相关性肾病风险的患者,应使用等渗晶体液等渗碳酸氢钠进行预防性容量扩张,尤其是在不能补液的急救程序或者使用茶碱紧急干预时.不推荐使用N-乙酰半胱氨酸患有晚期慢性肾功能不全的高危险患者,为了限制冠状动脉干预后的造影剂相关性肾病,应在重症监护室内于围造影期予以连续性静脉-静脉血液滤过具有急性肾损伤风险的心血管手术患者,应预防性使用非诺多泮.败血

21、症患者应防止使用10%HES250/0.5和HES的高分子量制剂以及甘露醇使用低剂量的多巴胺和味曝米不能预防肾损伤和降低肾脏替代治疗的需求,因此不鼓励在这种情况下常规使用这两种药物.限制血糖高血糖定义是血糖水平>10-11.1mmol/l与重症疾病的临床预后差相关.使用持续静脉输注胰岛素的强化胰岛素治疗ITT严格限制血糖调整剂量使血糖维持在<8.3mmol/l的水平,理想的状态是4.4-6.1mmol/l与重症手术患者的死亡率下降53以及重症监护室所有患者的死亡率下降相关.54但是多项更新的研究发现,在重症患者混合人群中使用ITT会增加严重低血糖的发病率,不能改善存活率.对大局部重

22、症患者来说,小于8mmol/l的血糖目标是合理的.5556对败血症休克接受皮质类固醇治疗的患者来说,这个目标似乎也是正确的.57具体的举措败血症休克最近发布了败血症休克的治疗最新指南.25这些指南推荐了败血症休克的早期辅助治疗,这些策略可以显著改善患者的存活状况.这些策略包括：在抗生素治疗前进行血培养和其它可能感染部位的标本培养鉴定并限制可能的感染源例如脓肿引流应在证实败血症后1小时内开始首次经验性静脉抗生素治疗败血症休克使用血管活性药物的患者,可以考虑类固醇氢化可的松,200-300mg/day,连续7天58如果没有禁忌症,多器官衰竭的败血症休克患者应开始使用重组人活化蛋白CrhAPC,Xi

23、gris.5960需要机械通气的患者应采用“低潮气量的通气策略6ml/kg预测体重联合吸气末平台压<30cmH2O.3461呼气末正压的水平不明,但是考虑到吸气末平台压没有超过28-30cmH2O,可能呼气末正压高比正压低可以更好地保护肺脏.62心源性休克急性心肌堵塞并发心源性休克的患者,预后取决于紧急冠状动脉血运重建和低心输出量状态的治疗情况.现行指南推荐63:经皮冠状动脉介入治疗或者冠状动脉搭桥手术治疗选择的早期血运重建不适合这些干预举措的患者应接受血管加压药和主动脉球囊反搏术辅助的溶栓治疗溶栓治疗失败的患者考虑采用抢救性血管成形术如果出现相关的医学并发症或者患者出现左主支或严重的三

24、支血管病变,应考虑冠状动脉搭桥手术.早期的血运重建PCI或者CABG是心肌堵塞36小时内出现休克并适合血运重建、可以在休克18小时内完成的75岁以下患者63-66或者75岁以上、休克前功能状态良好的特定患者的黄金标准治疗.65-68所有的急性心肌堵塞并发心源性休克的患者,都应服用阿斯匹林、氯口比格雷、肝素和糖蛋白GPIIb/IIIa抑制剂.1669学习小知识一过敏性休克过敏性反响的患者通常出现低血压和呼吸困难,您应该肌注0.5ml的肾上腺素1:1000练习题1、收住重症监护病房的患者中,诊断休克的比例是多少?a约1:10b约1:3c约1:2约1:10收住重症监护病房的患者中,诊断休克的比例是1

25、:3.约1:3根据欧洲SOAP试验的数据,收住重症监护病房的,患者中,诊断休克的比例是1:3.约1:2收住重症监护病房的患者中,诊断休克的比例是1:3.2、在低动力型休克的初始阶段运氧量DO2下降,以下哪一项为哪一项维持需氧量VO2的主要的代彳11机制心输出量增加b心率下降c氧的摄取率增加心输出量增加低动力型休克的发病机制是心输出量下降,维持VO2的主要的调节机制与增加氧的摄取率有关.心率下降低动力型休克的发病机制是心输出量下降,维持VO2的主要的调节机制与增加氧的摄取率有关,为了维持心输出量,通常伴发心动过速.氧的摄取率增加氧的摄取率增加.3. 一名65岁的糖尿病男性患者感觉不适.脉搏120

26、次/分,收缩压78mmHg,氧流量2升/分,脉冲式血氧饱和度仪的结果是92%.过去的三个小时内患者无尿,尽管补充了液体仍然是低血压.他的中央静脉氧饱和度是50%,心指数是1.8l/min/m2,中心静脉压是20mmHg.其休克最可能的病因是什么a神经源性b败血症性c心源性d过敏性e低血容量性a. 神经源性神经源性休克与心动过缓、血管麻痹伴中央静脉压下降相关.b. 败血症性败血症休克早期通常是以心指数升高、中央静脉氧饱和度升高和中央静脉压降低为特征.c. 心源性最可能的是心源性休克.患者通常表现为低血压、中央静脉氧饱和度下降、心指数下降和中央静脉压力升高.d. 过敏性过敏性休克通常是以心指数升高

27、、中央静脉氧饱和度升高和中央静脉压降低为特征.e. 低血容量性低血容量性休克通常是以心指数降低、中央静脉氧饱和度降低和中央静脉压降低为特征.4. 以下有关心源性休克的表达中,哪一项为哪一项正确的a没有低血压,可以排除心源性休克b没有肺充血,可以排除心源性休克c患者可能左室射血分数正常a. 没有低血压,可以排除心源性休克低血压是较晚期的体征,没有低血压不能排除心源性休克.b. 没有肺充血,可以排除心源性休克肺充血虽然常见但是并不见于每个患者,因此没有肺充血不能排除心源性休克.c. 患者可能左室射血分数正常左室射血分数正常的患者可能出现显著的舒张功能不全和心源性休克.5、以下哪一个血流动力学监控系

28、统是根据跨肺染料稀释技术设计的aPiCCOplusbLidCOplusc肺动脉导管PiCCOplusPiCCOplus是根据跨肺热稀释技术设计的.LidCOplusLiDCOplus是根据跨肺染料稀释技术设计的.肺动脉导管肺动脉导管是根据跨肺热稀释技术设计的.6、混合静脉氧饱和度是哪里的血液标本的氧饱和度?a中央静脉导管b肺动脉导管c外周静脉导管中央静脉导管中央静脉导管的血液标本的氧饱和度是中央静脉氧饱和度.肺动脉导管混合静脉氧饱和度是肺动脉导管的血液标本的氧饱和度.外周静脉导管外周静脉导管的血液标本的氧饱和度通常用来评估组织缺氧的总体状态.7、一名70岁男性因胸部中央压迫性疼痛2小时前来急诊

29、科就诊.体检发现四肢湿冷,脉搏108次/分.吸氧流量2升/分时脉冲式血氧饱和度仪的结果是92%,血压78/44mmHg.心电图表现为前壁导联的ST段抬高.以下哪项是最正确治疗选择a开始使用多巴酚丁胺b开始溶栓治疗c开始输注硝酸甘油d安排早期血运重建经皮冠状动脉介入治疗或者冠状动脉搭桥手术开始使用多巴酚丁胺严重低血压的患者单用多巴酚丁胺无效.开始溶栓治疗低血压的患者溶栓治疗无效,在经皮冠状动脉介入治疗前使用溶栓治疗优于单用经皮冠状动脉介入治疗.开始输注硝酸甘油硝酸甘油会引起血压进一步下降,因此不是严重低血压患者可以选用的血管活性药.安排早期血运重建经皮冠状动脉介入治疗或者冠状动脉搭桥手术应选用早期血