护理不良事件管理

1、护理不良事件管理规定护理不良事件管理规定都江堰市人民医院都江堰市人民医院护理部护理部 周玲周玲20152015年年7 7月月2222日日. 目目 录录相关知识相关知识护理不良事件同期比较护理不良事件同期比较护理不良事件主动上报制度护理不良事件主动上报制度护理不良事件管理制度护理不良事件管理制度护理不良事件分析案例护理不良事件分析案例护理不良事件防范护理不良事件防范.定定 义义 医院不良事件：医院不良事件：医院内意外的、不希望发生的或有潜在危医院内意外的、不希望发生的或有潜在危险的事件。险的事件。 医疗不良事件：医疗不良事件：因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，

2、包括诊断治疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。括诊断治疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。 护理不良事件：护理不良事件：在临床护理活动中以及医院运行过程中，在临床护理活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷、医疗事故或影响医疗工作的正常运并可能引发医疗纠纷、医疗事故或影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。行和医务人员人身安全的因素和事件。.定定 义义 潜在不良事件：潜在不良事件：由于不经意或及时的介入行为，使原本可由于不经意或及时的介入行为，使原本可能导致的不良事件或

3、情况没有真正发生在患者身上。能导致的不良事件或情况没有真正发生在患者身上。 无伤害：无伤害：事件发生在患者身上，但没有造成任何的伤害事件发生在患者身上，但没有造成任何的伤害 轻度伤害：轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需要或仅需稍微的处事件虽然造成伤害，但不需要或仅需稍微的处理或观察。理或观察。 中度伤害：中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治处理如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。疗。.定定 义义 重度伤害重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需要住：除需要额外的探视、评估

4、或观察外，还需要住院、延长住院时间或会诊等特别处理。院、延长住院时间或会诊等特别处理。 极重度伤害极重度伤害：造成患者永久残障或永久功能障碍。：造成患者永久残障或永久功能障碍。 护理不良事件的分类护理不良事件的分类 ：医疗事故医疗事故 护理差错：严重差错护理差错：严重差错 一般差错一般差错 护理缺点护理缺点 意外事件意外事件.定定 义义p 医疗事故医疗事故：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。身损

5、害的事故。 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾；一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；功能障碍； 三级医疗事故三级医疗事故：造成：造成患者轻度患者轻度残疾、器官组织损伤残疾、器官组织损伤导致一般导致一般功能功能障碍障碍； 四级四级医疗事故：造成医疗事故：造成患者明显人身损害的其他患者明显人身损害的其他后果。后果。.定定 义义p 护理差错护理差错 严重差错：在护理工作中因责任心不强、违反操作规程严重差错：在护理工作中因责任心不强、违反操作规程、查对不严、技术水平低等原因而发生的错

6、误，给患者造成、查对不严、技术水平低等原因而发生的错误，给患者造成一定痛苦，但未造成明显人身损害。一定痛苦，但未造成明显人身损害。 一般差错：在护理工作中，因责任或技术原因发生错误一般差错：在护理工作中，因责任或技术原因发生错误，但未给患者造成一定痛苦。，但未给患者造成一定痛苦。 护理缺点：在临床工作中虽然有某一环节的错误，但被护理缺点：在临床工作中虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正或尚未实施即被发现的事件。发现后得到及时纠正或尚未实施即被发现的事件。.定定 义义p 意外事件：意外事件：非护理人员之故意、过失、不当作为或不作非护理人员之故意、过失、不当作为或不作为所致的不可预见的事故

7、或不幸，可以伴随为所致的不可预见的事故或不幸，可以伴随/不伴随不不伴随不良后果。良后果。 倡导病人安全倡导病人安全是是21世纪世纪WHO在全球的重要举措。在全球的重要举措。. 据文献报道，发达国家住院病人发生医疗事据文献报道，发达国家住院病人发生医疗事故的比例在故的比例在2.9%-16.6%，其中导致病人死亡占，其中导致病人死亡占3%-13.6%，2.6%-16.6%导致病人永久性伤残，导致病人永久性伤残，而这些事故中的而这些事故中的27%-51%是可以预防的。是可以预防的。. 护理不良事件护理不良事件 包括病人在住院期间包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、

8、或窒息、走失、误吸、或窒息、烫伤以及其他与患者、烫伤以及其他与患者相关的、非正常的护理相关的、非正常的护理意外事件意外事件。.增加病人增加病人费用费用增加病人增加病人痛苦痛苦影响医院效率影响医院效率影响医院信誉影响医院信誉.护理不良事件同期比较护理不良事件同期比较 （2014年上半年与年上半年与2015年上半年）年上半年）111070900004326.00 0.00 1.00 9.00 2.00 7.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 25.00 05101520253035跌倒/坠床自伤给药错误管路滑脱输液反应输血反应投诉采血错误饮食错误院内非预期压疮其他汇总2015年

9、上半年2014年上半年.护理不良事件管理护理不良事件管理没有人原意故意犯错没有人原意故意犯错人谁无过？过而能改，善莫大焉人谁无过？过而能改，善莫大焉对事，不对人对事，不对人重视每一件小事，透过小事预防大问题重视每一件小事，透过小事预防大问题.护理不良事件管理护理不良事件管理 “对病人安全来说，医疗差错的报告是非对病人安全来说，医疗差错的报告是非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，相互学习经验，相互学习”。JCI高级顾问侯森博士高级顾问侯森博士.护理不良事件管理护理不良事件管理 1、建立护理不良事件的防范制度，加强对护理风险的预、建立护理不良事件的防

10、范制度，加强对护理风险的预测、预防和控制。测、预防和控制。2、建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的原因、经、建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。过、后果、当事人及处理均需详细登记。3、对已经发生的护理不良事件，通过主动上报，职能部门、对已经发生的护理不良事件，通过主动上报，职能部门及早介入、指导并配合科室及时给予补救措施，可以尽力及早介入、指导并配合科室及时给予补救措施，可以尽力将伤害降低到最低程度，将纠纷化解于萌芽状态。将伤害降低到最低程度，将纠纷化解于萌芽状态。.护理不良事件管理护理不良事件管理 4、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报

11、告及造成发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均要妥善保存，不得擅自涂改事故的药品、血液、器械等均要妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。或销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。5、发生不良事件后，科室应在一周内组织进行原因分析、发生不良事件后，科室应在一周内组织进行原因分析、讨论、总结、持续改进；护理质量与安全管理委员会应每讨论、总结、持续改进；护理质量与安全管理委员会应每季度进行汇总、成因分析、讨论和制定改进措施，护理部季度进行汇总、成因分析、讨论和制定改进措施，护理部、科护士长、护士长对相关整改执行情况进行跟踪检查。、科护士长、护士长对相关

12、整改执行情况进行跟踪检查。.护理不良事件管理护理不良事件管理 6、每季度开展安全警示教育，相符借鉴、避免发生类似、每季度开展安全警示教育，相符借鉴、避免发生类似事件。事件。7、实习、进修人员发生护理不良事件，带教老师承担相应、实习、进修人员发生护理不良事件，带教老师承担相应责任，并及时上报。责任，并及时上报。8、完善奖惩措施，鼓励风险报告，对风险报告和主动报告、完善奖惩措施，鼓励风险报告，对风险报告和主动报告护理安全不良事件的科室、个人给予奖励护理安全不良事件的科室、个人给予奖励4-10分。对隐报分。对隐报、瞒报的科室、个人视情节轻重给予考核，扣科室绩效、瞒报的科室、个人视情节轻重给予考核，扣

13、科室绩效2-10分分.护理不良事件管理护理不良事件管理 6、每季度开展安全警示教育，相符借鉴、避免发生类似、每季度开展安全警示教育，相符借鉴、避免发生类似事件。事件。7、实习、进修人员发生护理不良事件，带教老师承担相应、实习、进修人员发生护理不良事件，带教老师承担相应责任，并及时上报。责任，并及时上报。8、完善奖惩措施，鼓励风险报告，对风险报告和主动报告、完善奖惩措施，鼓励风险报告，对风险报告和主动报告护理安全不良事件的科室、个人给予奖励护理安全不良事件的科室、个人给予奖励4-10分。对隐报分。对隐报、瞒报的科室、个人视情节轻重给予考核，扣科室绩效、瞒报的科室、个人视情节轻重给予考核，扣科室绩

14、效2-10分分.护理不良事件管理护理不良事件管理 9、建立护理不良事件主动报告制度、建立护理不良事件主动报告制度报告原则：主动性、真实性、保密性、非惩罚性。报告原则：主动性、真实性、保密性、非惩罚性。报告方式：口头、书面（网报或手工）报告方式：口头、书面（网报或手工）报告时限：医疗事故、严重差错事件报告时限：医疗事故、严重差错事件 一般差错、缺点事件一般差错、缺点事件 护理意外事件护理意外事件.护理不良事件管理护理不良事件管理报告时限：报告时限：医疗事故、严重差错事件医疗事故、严重差错事件：发生后立即分级口头上报护士长、科护士：发生后立即分级口头上报护士长、科护士长、护理部、医务科、分管院长、

15、值班院长；长、护理部、医务科、分管院长、值班院长；24小时内填写小时内填写都江堰都江堰市人民医院不良事件分类报表市人民医院不良事件分类报表书面上报。书面上报。 一般差错、缺点事件一般差错、缺点事件：发生后发生后立即口头上报护士长、护理部，立即口头上报护士长、护理部，48小时小时内填写内填写都江堰市人民医院不良事件分类报表都江堰市人民医院不良事件分类报表书面书面上报。上报。护理意外事件护理意外事件：根据事件的伤害程度参照上述时限予以上报：根据事件的伤害程度参照上述时限予以上报.护理不良事件主动上报流程护理不良事件主动上报流程转变观念转变观念 改变手段改变手段 健全机制健全机制 鼓励报告鼓励报告建

16、立一套完整有效的自愿报告系统，及时发建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者安全管现整体系统中的安全隐患，加强患者安全管理理. 护理护理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析案例案例1 1 2014 2014年年5 5月月7 7日，日，4:054:05，患者李现海，男性，患者李现海，男性，8080岁，岁，诊断脑梗塞，夜间家属熟睡，病员需要排便，未告诊断脑梗塞，夜间家属熟睡，病员需要排便，未告知护士及家属，自行下床后在卫生间跌倒，致额顶知护士及家属，自行下床后在卫生间跌倒，致额顶部一长约部一长约10cm10cm头皮裂伤，通知医生，立即给与包扎头皮裂伤，通知医生，

17、立即给与包扎止血，并监测生命体征，护送至外一科行清创缝合止血，并监测生命体征，护送至外一科行清创缝合并行头部并行头部CTCT，未见异常，未见异常。. 护理护理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析案例案例2 2 2014 2014年年7 7月月6 6日，日，2:502:50，患者陈洪清，男性，患者陈洪清，男性，5959岁，岁，诊断颅内感染，意识模糊，烦躁不安，夜间自行翻下诊断颅内感染，意识模糊，烦躁不安，夜间自行翻下床栏，跌倒在床边，左额部有一长床栏，跌倒在床边，左额部有一长4cm4cm列伤口，右膝列伤口，右膝盖皮肤已发生挫裂伤结痂处再次擦伤盖皮肤已发生挫裂伤结痂处再次擦伤4 4* *4c

18、m4cm，立即碘，立即碘伏消毒包扎，报告值班医生，给予苯巴比妥伏消毒包扎，报告值班医生，给予苯巴比妥肌注后安肌注后安静休息，再次检查周边环境安全，床挡等防护措施，静休息，再次检查周边环境安全，床挡等防护措施，适当约束。适当约束。.案例案例3 3 2014 2014年年8 8月月3030日，日，21:0021:00，患者石联和，男性，患者石联和，男性，7676岁，诊断脑梗塞，患者经主管医生同意家属签字回岁，诊断脑梗塞，患者经主管医生同意家属签字回家中休息，外出和老伴儿散步时家属协助整理衣物家中休息，外出和老伴儿散步时家属协助整理衣物未及时搀扶，患者跌伤上唇，家属包扎伤口后于未及时搀扶，患者跌伤上

19、唇，家属包扎伤口后于21:0021:00将患者送回医院，查体上唇有一约将患者送回医院，查体上唇有一约2cm2cm长裂口，长裂口，立即请五官科会诊并给予清创缝合，破伤风立即请五官科会诊并给予清创缝合，破伤风1500u1500u肌肌注。注。 护理护理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析.护理护理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析发生时段：发生时段： 5 5例患者发生坠床例患者发生坠床/ /跌倒时间段为跌倒时间段为17:30 2:0017:30 2:00， 2:0008:00 2:0008:00，多在夜间，值，多在夜间，值班人员减少。班人员减少。.护理不良事件管理护理不良事件管理-成因

20、成因分析分析 发生时间段趋势. 护理护理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析跌倒跌倒/ /坠床坠床地点地点：其中其中1 1例请假回家外出，例请假回家外出，1 1例不假离例不假离院院，1 1例由工人护送做检查，例由工人护送做检查，2 2例在病房例在病房.护理不良事件管理护理不良事件管理-成因分析成因分析护士护士年资年资能级能级年资（年）年资（年）相关事件时间相关事件时间护士护士1 1N2N23 3夜间夜间4:504:50护士护士2 2N2N23 3夜间夜间2:502:50护士护士3 3N1N14 4夜间夜间21:0021:00护士护士4 4N1N12 2白天白天8:308:30护士护士5

21、5N1N11 1白天白天17:3717:37. 护理护理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析法法环环人人陪护没有意陪护没有意识到严重性识到严重性患者年患者年龄大龄大护士护士患者患者病房杂物病房杂物放置多放置多床栏未全部床栏未全部遮住床边遮住床边厕所地面不厕所地面不平整、湿滑平整、湿滑防跌倒制防跌倒制度不完善度不完善对不配合病对不配合病人无措施人无措施厕所构造厕所构造不合理不合理床头铃设施床头铃设施不全不全与疾病相关与疾病相关的感知障碍的感知障碍需求得不到需求得不到满足满足( (生理生理) )自理能自理能力较差力较差患者不愿患者不愿床上排便床上排便家属家属陪护陪护陪护夜陪护夜间疲惫间疲惫巡

22、视不巡视不到位到位遵医行遵医行为差为差与责任护士工与责任护士工作质量未关联作质量未关联对医院以外的对医院以外的环境不可控环境不可控对患者病对患者病情未掌握情未掌握培训教培训教育不到位育不到位关注度不关注度不够、措施够、措施不落实不落实运送工具无运送工具无警示标识警示标识物物为为什什么么会会出出现现坠坠床床跌跌倒倒.序号序号要因要因评价评价总分总分顺序顺序可行性经济性效益性1 1家属（陪护）培训不到位3627309312 2危险环境无警示标识3329289023 3运送工具无警示标识3330228834 4病房地面不平整，湿滑3028298745 5巡视不到位3027288556 6对患者病情未

23、掌握3025268367 7措施不落实3025258078 8防跌倒制度不完善2525247489 9需求得不到满足2717226691010护士入院宣教不到位22162260101111工作量大19201554111212夜班疲惫13121035121313关注度不够169732131414与责任护士工作质量未关联1210931141515家属（陪护）夜间疲惫129728151616家属没有意识到严重性127726161717患者年龄大0101224171818对不配合病人无措施104822181919对医院以外的环境不可控76619192020与疾病相关的感知障碍6381720 护理护理不

24、良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析.护理不良事件管理护理不良事件管理-成因分析成因分析.护理不良事件管理护理不良事件管理-成因分析成因分析针对要因：护士入院宣教不到位针对要因：护士入院宣教不到位 巡视巡视不到位不到位 护士护士措施不落实措施不落实 对对 策：学习策：学习坠床坠床/跌倒相评估因素跌倒相评估因素 培训培训各责任护士岗位职责各责任护士岗位职责 警示警示案例教育案例教育 .护理不良事件管理护理不良事件管理-成因分析成因分析针对要因：对患者病情为掌握针对要因：对患者病情为掌握 家属家属（陪护）（陪护） 相关知识未掌握相关知识未掌握 患者患者需求得不到满足需求得不到满足 护士护士作量

25、大作量大对策：落实对策：落实床位管理，责任护士全面掌握患者床位管理，责任护士全面掌握患者 知道，并做知道，并做好相应交接班好相应交接班 责任责任护士做病情充分评估，责任护士进行须进行家属（护士做病情充分评估，责任护士进行须进行家属（陪护）坠床陪护）坠床/ /跌倒高位相关教育，告知病员及家属防坠床跌跌倒高位相关教育，告知病员及家属防坠床跌倒相关注意事项，做好家属相关教育，告知其跌倒后相关利倒相关注意事项，做好家属相关教育，告知其跌倒后相关利害关系，每日晨护士长进行询问、害关系，每日晨护士长进行询问、调查弹性调查弹性排班。排班。.护理不良事件管理护理不良事件管理-成因分析成因分析针对要因：护士入院

26、宣教不到位针对要因：护士入院宣教不到位 巡视巡视不到位不到位 护士护士措施不落实措施不落实 对策：对策：1、学习坠床、学习坠床/跌倒相评估因素跌倒相评估因素 2、培训各责任护士岗位职责、培训各责任护士岗位职责 3、警示案例教育、警示案例教育 .护理不良事件管理护理不良事件管理-成因分析成因分析针对要因：危险环境无警示标识针对要因：危险环境无警示标识 运送运送工具无警示标识工具无警示标识 病房病房地面不平整、湿滑地面不平整、湿滑 对策：检查对策：检查确认病房、厕所等环境警示标识，有无障碍物，确认病房、厕所等环境警示标识，有无障碍物，有脱落或遮掩的进行整改，有脱落或遮掩的进行整改， 评估评估为坠床

27、为坠床/ /跌倒高危的病人在外出检查时，责任护跌倒高危的病人在外出检查时，责任护士与运送人员交接，有必要时，给予警示士与运送人员交接，有必要时，给予警示标识。标识。 卫生间卫生间合理机构改造合理机构改造.护理不良护理不良事件防范事件防范高危护理人群的管理：护生、新入科护士、轮转高危护理人群的管理：护生、新入科护士、轮转护士、长假休假返岗护士、生活事件护士。护士、长假休假返岗护士、生活事件护士。高危时段管理：夜班、中班、周末、节假日等。高危时段管理：夜班、中班、周末、节假日等。高危环节管理：交接班、治疗抢救、医护合作。高危环节管理：交接班、治疗抢救、医护合作。高危患者管理：急诊患者、大手术患者、

28、疑难病高危患者管理：急诊患者、大手术患者、疑难病患者、预后不良患者、常用新技术患者、诊断不患者、预后不良患者、常用新技术患者、诊断不明确、患者心理障碍患者等明确、患者心理障碍患者等.护理不良护理不良事件防范事件防范输血安全管理输血安全管理管道护理管理管道护理管理药物不良反应管理药物不良反应管理预防患者走失、跌倒、烫伤预防患者走失、跌倒、烫伤疑难危重患者安全管理疑难危重患者安全管理评估、告知、预报、监控制度评估、告知、预报、监控制度.医疗安全（不良）事件的等级划分医疗安全（不良）事件的等级划分 级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然发展过

29、程中造成永久性功能丧失。发展过程中造成永久性功能丧失。 级事件级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 级事件级事件（未造成后果（未造成后果事件事件）：虽然发生了错误事实，但）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。任何处理可完全康复。 级事件级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实实.医疗安全（不良）事件类别医疗安全（不良）事件类别1、诊治过程相关事件：包括患者辨识事件；手术事件（手、诊治过程相关事件：包括患者辨识事件；手术事件（手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者体内）；麻术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者体内）；麻醉事件（麻醉方式、部位、药物剂量错误、麻醉过程中不认醉事件（麻醉方式、部位、药物