心脏病学会ESC稳定性冠状动脉疾病调整生活方式与药物治疗

1、心脏病学会ESC稳定性冠状动脉疾病调整生活方式与药物 治疗7.1风险因素及缺血的管理7.1.1稳定性冠脉疾病患者的综合管理SCA患者的诊疗目的是减轻症状和改善预后，其治疗方法包 括改善生活方式、控制 CAD危险因素、循证药物治疗机患者 教育。生活方式建议见最新的ESC指南。7.1.2改善生活方式及控制危险因素7.121 吸烟吸烟是一个独立的强力 CVD危险因子，对CV患者应避免被 动吸烟。戒烟的益处已被广泛报道。心梗后戒烟更可使死亡 率降低36%临床医生利用自己地位对患者进行宣教往往对 长期吸烟者戒烟产生意想不到的效果。因此，对CA患者应进行系统戒烟宣教及戒烟支持。当然，戒烟是一项复杂的工 程

2、，因为很多患者不仅是药物成瘾性，而且存在心理成瘾性。尼古丁替代疗法对CADS者是一项安全推荐的方法。 Bupropion （丁氨苯丙酮）和 varenicline（伐仑克林）在一些研究中已证实对CA患者戒烟安全有效。但最近一项meta分析提示伐仑克林可增加 CV发生率，对其安全性提出一些 质疑。7.1.2.2饮食建议（表25）健康饮食可降低CV疾病风险。其建议总结如下：能量摄取应当是体重保持健康水平，即BMI<25 kg/m2,通常，当健康饮食规律后，并不需要膳食补充剂。来自鱼油的N-3多不饱和脂肪酸(PUFA可显著降低甘油三酯，具有潜在降低心血 管分析的效果，但目前并无一项大规模、随机

3、的临床试验证 实其能减少心血管事件的发生。因此，目前推荐从自然食物 中获取而毋须特别口服药物补充。最近，目前正进行的一项 大规模研究发现所谓的“地中海饮食”，即补充特级纯橄榄 油和坚果，虽然对普通人群未见显著效果，但可降低高危患 者主要心血管事件的发生率。7.1.2.3 体育锻炼对确诊的CA患者，每日规律的体育运动可降低心血管事 件的发生率及死亡率。故最为心脏康复计划的一部分，应推 荐CAD患者进行适度的有氧运动，但应充分评估患者的运动 能力及风险。对既往发生过急性心梗、CAB术后、PCI术后、稳定性心绞痛及慢性心力衰竭病情稳定患者，推荐每周进行 3次以上中强度的有氧运动，每次运动时间30分钟

4、。而习惯久坐的患者，在充分评估运动相关风险分层后，强烈推荐开 始轻-中度的体育锻炼。对不能血运重建的冠心病患者，规 律体育锻炼可作为减轻症状、改善预后的一种选择。7.124 性活动性活动需承担的运动负荷平均是6MET( 1MET=3.5ml氧/kg/min )，当然，运动负荷量也与各种活动形式相关。性活动时交感神经兴奋导致的血压、心率升高有时超乎想象而导 致心肌缺血的发生，故性交前应用硝酸酯类药物可能有益。对已成功行血运重建、只有轻微心绞痛症状、NYH心功能分级I级的患者性活动的风险不需评估。而并发症状较多、 中等程度的心绞痛患者，推荐运动负荷试验以评估患者运动 强度风险有帮助。平时规律的体育

5、锻炼则对提高性活动中的 运动耐力有益。勃起功能障碍（ED在CAD患者中较为普遍。ED及CAD 都具有的共同机制是内皮功能障碍。而CAD患者的降压治疗尤其是应用 B受体阻滞剂及氢氯噻嗪时常常导致ED的发生。对CAD合并ED患者，应进行生活方式及药物的综合治 疗，生活方式包括了减肥、体育锻炼、戒烟及服用他汀。药 物上服用5-磷酸二酯酶抑制剂（PDE5 （西地那非、他达那 非、伐地那非）对稳定性 CAD患者是安全有效的，尤其是以 上定义的低危患者毋须担忧心血管风险。但是，在服用单硝 酸异山梨酯和二硝酸异山梨酯等硝酸酯类药时，不能同时月艮 用PDE5因为两种药的血管舒张效应是起协同作用，可导致低血压及

6、血流动力学的紊乱。CAD患者服用PDE5时应告知两 种药物合用的危害。对以下患者，不推荐使用PDE5低血压患者、严重心衰患者心功能纽约分级HI-IV 级、难治性心绞痛及最近发生过心血管事件患者。如PDE5导致胸痛时，不推荐24小时（西地那非、伐地那非）或 48小时内（他达 那非）应用硝酸酯类药物。7.125 体重管理超重及肥胖常增加CAD患者的死亡风险，减肥对降压、 改善脂质及糖代谢紊乱有益。对肥胖患者，尤其应注意呼吸 暂停综合征的发生，因为其增加了心血管事件的发生率及死 亡率。7.1.2.6 血脂管理降脂治疗也是遵循指南并予生活方式的干预。确诊的 CAD 患者由于是心血管事件的高危人群，常规

7、推荐他汀治疗，治 疗目标是使LDL-C降至1.8mmol/L，如不能达标，至少将至原 水平一半以上，大部份患者单用他汀类药物就能达标。其他 调脂药物如非诺贝特、烟酸、依折麦布等可降低LDL水平，但据报道对临床终点事件并无影响。虽然高甘油三酯及低 HD冰平可增加心血管风险，但目前其作为调脂目标的临床 证据并不充分。对已行 PCI术的SCAD&者，大剂量阿托乏他 汀显示可减少围手术期发生 Ml的风险，此益处对原来未服用 他汀或长期规律服用他汀的患者都有好处。因此推荐PCI术前可予高负荷剂量他汀药物。7.1.2.7 血压管理针对高血压的标准，应特别注意 24h动态血压、在家自测 血压和办公室

8、、医院测量血压的标准并不相同（表26）。过高的血压是CAD及心衰的主要风险因素，同时，也增加了脑 血管疾病、肾衰的风险。充分的临床证据都推荐 SCAD者SBP 应将至140mmH以下而DBP应降至90mmH以下。指南推荐血压 管理目标是调节血压在 130 - 139/80 - 85 mmH之间，糖尿病 患者血压应控制v 140/85 mmHg。7.128 糖尿病及其他疾病(见第 9章和Web付录)糖尿病可大大增加冠脉病变进程，是心血管并发症的强 力危险因素，应当进行有效管理。对糖化血红蛋白的管理目 标是(HbA1c) to v 7.0% (53 mmol/mol)，通常应控制在 6.5% -

9、6.9% (48 - 52 mmol/mol)之间。血糖控制遵循个体化 原则包括考虑患者的年龄、并发症及病程。对冠脉造影确诊 CAD勺糖尿病患者，应考虑控制其他危险因素包括体重的控 制、锻炼几他汀治疗，其中他汀治疗目标是使LDL将至1.8mmol/L ( v 70 mg/dL)。而血压控制目标，以往要求是v130mmHg但循证试验证据并未支持此目标对预后改善有益而且 大多数患者并不能达标很困难，故目前推荐血压是控制到 140/85 mmHg。药物首选ACEI或ARB因这些药物有肾脏保护 效应。CAD合并慢性肾脏疾病(CKD时，更应特别注意危险因 素的控制并使血压、血脂达标。在CKDfe病1-2

10、期(GFR.60 - 89 mL/min/1.73卅)时推荐使用他汀，当 CKDtt展至3-5期时，应 选择肾脏排泄较少的他汀类药物(阿托伐他汀、匹伐他汀、 瑞舒伐他汀)。7.129社会心理学因素针对CA患者的沮丧、焦虑、悲痛，应进行心理学评估和 特别的医疗服务。对抑郁、焦虑、敌意临床症状表现明显的 CA患者，推荐进行心理医师指导、药物治疗，尽管其对心 血管事件终点事件是否改善的证据并不充分，但这对改善患 者的症状和提高生活质量是有益的。7.1.2.10 心脏康复治疗对CA患者，推荐进行一个综合的风险评估，并制定出相应的心脏康复方案。对心梗后及进行冠脉介入治疗后的患者，都应对其提供相应的心脏康复方案，实际上对所有CAD患者包括慢性心绞痛患者也要有心脏康复治疗计划。以运动 为基础的心脏康复方案可大大减少患者的心血管死亡率及 再入院率，但对远期 Ml及血运重建(CABGor PCI)的影响目前 并不清楚。循证证据支持科学规律的心脏康