北大卒中论坛卒中二级预防血压管理策略

1、2011北大卒中论坛：卒中二级预防血压管理策略       张茁教授演讲       据中国MUCA研究显示：中国150万监测人群19911995年死因构成中由高血压引起的冠心病风险概率为10%；缺血性卒中风险的概率为20%；出血性卒中风险的概率为55%，可见，我国高血压患者的卒中发生风险远远高于冠心病患者的卒中发生风险。        脑卒中的危险因素已经非常明确，不可纠治的因素有年龄、性别、家族史和既往

2、卒中史等，而可纠治的因素则更多其中名列首位的正是高血压。而控制这些危险因素对于脑卒中的预防非常重要，图中柱状图显示了在美国每年大约有700000脑卒中，假如有效控制高血压可以预防50%脑卒中，可见控制高血压的重要性。         美国是一个老牌资本主义国家，其心血管疾病死亡率从20世纪初持续增加直至20世纪60年代到达顶峰，然后开始下降；卒中及冠心病死亡率持续下降。开始逐步跨入了心脑血管健康的时代 。然而，我国脑卒中发病率明显高于美国，同时脑卒中和冠心病死亡率从85年以来持续快速增高。心脑血管疾病大潮汹涌袭来，人们的生命

3、受到严重的危害。       为什么美国的心脑血管疾病死亡率能持续降低？这与美国多年来一直致力于提高对高血压的控制密切相关。高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素之一，而2000年时美国高血压知晓率达到70%，治疗率达到59%，控制率已经达到34%。 2011美国AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南指出： 1、绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约10/5mmHg可以获益，JNC7认为正常血压水平是l<120/80mmHg （a级推荐；B级证据）。 2、由于药物之间头对头

4、比较的数据很有限，降压疗效达到推荐血压降低水平的最佳药物尚不确定，现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有效的（级推荐；A级证据）。l 3、对于发生过卒中和TIA的糖尿病病人，遵循现有的指南中的血糖和血压控制目标（级推荐；B级证据）l中国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南2010指出： 1、对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险，可耐受的情况下，在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到13080mmHgl  2、糖尿病合并高血压的患者应严格控制血压在

5、13080l mmHg以下，降压药物以ARB和ACEI在降低心脑血管事件方面获益明显。卒中二级预防的降压药物实践选择原则： 1、降压作用：l 降压达标，平稳，持久          降压达标（ <130/80mmHg ）          单药无法达标，或血压160/100者应采用联合降压 2、降压外作用l       &

6、#160;  降压外的额外获益:抗动脉粥样硬化作用           靶器官保护3、 循证医学证据相对充分l4、 伴随内科疾病l5、有无严重血管狭窄，低灌注l6、患者依从性：服用方便，耐受性好,l 经济承受能力等随着研究数据的不断出台，各项权威指南也逐渐明确了联合治疗在高血压控制中的必要性： 1、美国l JNC7指出： “随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药” 2、中国高血压防治指南（2005修订版）指出：“超过

7、2/3的高血压病人需要两种或两种以上不同类别的药物而不是只用一个药物来有效控制血压”l 3、欧洲ESH/ESC（2007）指出：1.对于血压轻度升高伴低/中度心血管风险、降压目标为常规140/90l mmHg的患者如血压不能达标，可23种药物联用，足量治疗。2.对于血压明显升高伴高/极高心血管风险、目标血压为130/80 mmHg或更低时，建议采用2种药物联用低剂量为初始治疗，如果不能达标，也应将既往用药加至足量或增加第三种药物低剂量治疗，如果仍不能达标，则应23种药物联用，足量治疗。”那么，如何提高患者达标率呢？此项研究给出了答案：    &

8、#160;  这是一项随机对照研究，2104名高血压患者入选，分为简化治疗组和指南治疗方案组。       简化治疗组以ARB或ACEI联合利尿剂为起始治疗，大多应用的是单片联合制剂。随后根据需要加量或加用其他降压药。指南治疗方案组是根据现行指南推荐的多种降压药物来选择治疗方案。研究随访6个月，观察患者血压达标情况。        此图显示简化治疗组和指南常规治疗方案组患者达标率分别为64.7%和52.7%。对患者的多变量分析显示简化治疗组使患者血压达标率

9、显著提高20%，证实以单片联合降压制剂作为起始治疗可显著提高患者达标率。       固定剂量复方制剂通过多层次设计和效应面分析研究,具有合理的剂量配伍,相对于处方临时联合,固定剂量复方制剂简化了治疗药品,减少了患者服药种类,有助于提高患者的治疗依从性。这项研究将人群分为ACEI/HCTZ (n=458) 与 ACEI+HCTZ (n=297) ，治疗观察2年，旨在比较同时服用两种药物与固定复方制剂的长期治疗依从性和持续性，结果发现治疗12个月时固定复方制剂组治疗依从性较服用两种药物高出21%，到治疗24个月时仍高出17%。ARB+利

10、尿剂的联合在几种联合方案中脱颖而出，作用机制不同，协同发挥疗效：1、 单用利尿剂激活RAAS， 单用排钾利尿剂可能会引起低钾l 2、 搭配ARB可以阻断RAAS，扩张血管、排钠保钾，增强疗效、保护靶器官，减少副作用，提高顺应性l        J. Neutel 等人进行的一项随机双盲、多中心、平行对照研究中，114例男性和67例女性轻中度高血压患者（SeDBP95110mmHg）分别接受安博维® 150mg/天和氨氯地平5mg/天治疗，随访观察4周。研究结果显示，安博维®可显著降低收

11、缩压和舒张压达12.2和9.4mmHg，降压疗效与钙拮抗剂氨氯地平相当，两者无统计学差异。       SILVHIA研究是一项随机、双盲、平行试验。入选102例有轻中度高血压和左室肥厚患者，随机接受平均安博维® 251mg/天或阿替洛尔69mg/天，探索安博维®对患者颈总动脉内膜中层厚度(CCA-IMT)的作用。研究结果显示：48周后，安博维®组平均降低颈总动脉内膜中层厚度达0.01mm，阿替洛尔组则平均增加0.03mm，两组具有统计学差异。临床研究证实：安博维®可延缓颈动脉内膜中层厚度增厚。

12、       另一方面，安博维®的抗动脉硬化作用还表现在安博维®能够有效抑制纤维帽降解，稳定颈动脉斑块。有研究显示：70例有症状的颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜剥脱术前接受安博维®或氯噻酮治疗4个月后，安博维®和氯噻酮两组血压下降幅度相似，但安博维®组显著减少金属蛋白酶表达，抑制纤维帽降解，从而达到稳定颈动脉斑块的作用。中国IV期临床研究证实：安博诺不仅降压疗效确凿，而且具有良好的耐受性，不良反应与安慰剂相当：   1、低血钾发生率0.4   2、几

13、乎无咳嗽、面部潮红、下肢水肿等ACEI与CCB常见的不良反应       目前中国高血压患者的经济水平并不高，因此高血压的治疗费用是医师和患者都关注的问题。在这里，我们比较了几种临床上常见的复方单片制剂的价格。结果显示，安博诺是日治疗费用最低的品牌单片联合降压制剂。而且安博诺在中国患者中降压疗效显著，不良反应轻微，因此安博诺是性价比最高的品牌单片联合降压制剂，更适合中国高血压患者。厄贝沙坦/氢氯噻嗪 治疗高血压伴卒中患者的临床优势： 1、厄贝沙坦/氢氯噻嗪是BP³160/100mmHg和单药治疗不达标患者的优选之一

14、l 2、厄贝沙坦/氢氯噻嗪配伍合理，ARB+HCTZ是卒中降压治疗联合用药的优选之一l 3、厄贝沙坦/氢氯噻嗪降压持久平稳,l 可降低收缩压和舒张压达22mmHg和16mmHg  4、中国高血压患者达标率高达94%，疗效优于常用单片联合制剂   l  5、厄贝沙坦/氢氯噻嗪安全耐受,l 不良反应发生率与安慰剂相当 6、厄贝沙坦/氢氯噻嗪合二为一，减少服药数量，提高依从性l 7、厄贝沙坦/氢氯噻嗪日治疗费用最低，性价比最高,l 更适合广大中国高血压伴卒中患者的单片联合制剂总结l 1、高血压是卒中最重要的危险因素，降压治疗可显著降