肝功能异常诊断思路（课堂PPT）

1、1肝功能异常诊断思路肝功能异常诊断思路2肝功能检查的意义肝功能检查的意义 肝脏生物化学试验俗称肝功能试验。肝脏生物化学试验俗称肝功能试验。 是判断有无肝脏损害、是判断有无肝脏损害、 评估肝病严重程度、评估肝病严重程度、 追踪肝病进展以及追踪肝病进展以及 判断治疗效果和预后的重要临床检验指标。判断治疗效果和预后的重要临床检验指标。3常用项目常用项目 血清丙氨酸转氨酶血清丙氨酸转氨酶(ALT)、 天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶(AST)、 碱性磷酸酶碱性磷酸酶(ALP)、 -谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶(GGT)、 胆红素胆红素(Bil)、 白蛋白白蛋白(Alb) 和凝血酶原时间和凝血酶原时间(PT)等

2、等 4共识的形成（共识的形成（2010版）版） 为帮助临床医师合理应用和正确解释常用肝脏生物化学试验，为帮助临床医师合理应用和正确解释常用肝脏生物化学试验， 中华医学会肝病学分会和消化病学分会组织和邀请有关临床及检中华医学会肝病学分会和消化病学分会组织和邀请有关临床及检验医学专家，在广泛收集国内外有关资料的基础上进行认真讨论，验医学专家，在广泛收集国内外有关资料的基础上进行认真讨论，形成了形成了常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识 5一、影响因素及注意事项一、影响因素及注意事项 在留取在留取标本标本的过程中，受血液采集、贮藏方法及是否溶血的影响；的过

3、程中，受血液采集、贮藏方法及是否溶血的影响； 在在检测检测过程中，存在不同批次试剂和不同实验室之间的差异；过程中，存在不同批次试剂和不同实验室之间的差异； 在不同在不同个体个体存在性别、年龄及人体质量指数等因素的差异；在同存在性别、年龄及人体质量指数等因素的差异；在同一个体存在一个体存在检测时间检测时间及是否进行剧烈运动等生理或病理学因素的及是否进行剧烈运动等生理或病理学因素的影响影响 。 6举举 例例 夜餐夜餐 加班、熬夜加班、熬夜 暴饮暴食暴饮暴食 饮酒饮酒 药物药物 剧烈运动剧烈运动对化验结果可能造成或多或少的影响对化验结果可能造成或多或少的影响7樊代明院士樊代明院士8粪隐血试验的纠纷粪

4、隐血试验的纠纷身边的故事身边的故事9诊断与评价要慎重诊断与评价要慎重 因此，对于无明显临床症状而仅有肝脏生物化学试验结果轻度异因此，对于无明显临床症状而仅有肝脏生物化学试验结果轻度异常者，通常不能仅凭常者，通常不能仅凭1次检测结果就作出诊断或急于进一步作各种次检测结果就作出诊断或急于进一步作各种检查。临床医师应全面采集患者的相关临床信息，并与实验室技检查。临床医师应全面采集患者的相关临床信息，并与实验室技师充分沟通，以作出恰当的评价师充分沟通，以作出恰当的评价 。10控制误差与差错控制误差与差错 为保证实验室检测结果的准确性和可靠性，必须对检验的全过程为保证实验室检测结果的准确性和可靠性，必须

5、对检验的全过程进行质量控制。应制定各种管理性、技术性规范和标准操作程序，进行质量控制。应制定各种管理性、技术性规范和标准操作程序，建立完善的肝脏生物化学试验质量检验保证体系，确保实验室和建立完善的肝脏生物化学试验质量检验保证体系，确保实验室和相关临床科室之间、不同实验室之间的无缝衔接，从而控制可能相关临床科室之间、不同实验室之间的无缝衔接，从而控制可能出现的各种误差甚至差错。出现的各种误差甚至差错。 11送检与检验送检与检验 临床科室临床科室应认真填写检验申请单，嘱咐患者按要求做好准备，并应认真填写检验申请单，嘱咐患者按要求做好准备，并严格按照操作规程采集、运送和储存标本。严格按照操作规程采集

6、、运送和储存标本。 检验科检验科应定期进行系统校正应定期进行系统校正(包括仪器、试剂及分析方法等包括仪器、试剂及分析方法等)、质量、质量控制，建立合适的参考区间，对检测结果进行仔细审核后及时发控制，建立合适的参考区间，对检测结果进行仔细审核后及时发送报告。送报告。 12应注意的问题应注意的问题1肝功能检测标本宜在早晨空腹时采集，待测时问一般肝功能检测标本宜在早晨空腹时采集，待测时问一般3 d。2应加强检测质量控制，以保证实验检测的总分析误差不超过正常值应加强检测质量控制，以保证实验检测的总分析误差不超过正常值上限上限(ULN)的的1O 20 。3宜分别设立成年男性和女性的肝功能正常值范围。对儿

7、童及宜分别设立成年男性和女性的肝功能正常值范围。对儿童及6O岁以岁以上人群的肝功能正常值范围也最好有所区别。上人群的肝功能正常值范围也最好有所区别。4所有异常肝功能结果均必须结合临床表现进行解释。所有异常肝功能结果均必须结合临床表现进行解释。13应注意的问题应注意的问题5对于偶然发现的或在剧烈活动后出现的肝功能结果异常，应适时重对于偶然发现的或在剧烈活动后出现的肝功能结果异常，应适时重复检测。复检测。6当仅有单项肝功能指标轻度异常或高度怀疑实验室检查有误时，应当仅有单项肝功能指标轻度异常或高度怀疑实验室检查有误时，应及时重复检测。及时重复检测。7当有当有2项以上肝功能指标出现异常，或某项指标反

8、复或持续异常时，项以上肝功能指标出现异常，或某项指标反复或持续异常时，患肝病可能性很大。患肝病可能性很大。14表1 转氨酶轻度(5ULN)至中度(15ULN)升高的可能病因 肝源性 非肝源性ALT更明显 AST 更明显 急性病毒性肝炎（甲-戊型肝炎病毒、 酒精性肝病 溶血EB病毒、巨细胞病毒感染等)慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎 肝硬化 肌病药物性中毒性肝损害 NAFLD 甲状腺疾病自身免疫性肝炎、 NAFLD 剧烈运 动血色病、肝豆状核变性、a1-抗胰蛋白酶缺陷 巨酶注：注： 巨酶巨酶(macroenzymes)系系AST 或或ALT等肝酶与免疫球蛋白等物质形成的复合物，等肝酶与免疫球蛋白等物质

9、形成的复合物，可引起血清可引起血清AST、ALT或其他肝酶活性的稳定升高。或其他肝酶活性的稳定升高。巨酶主要见于巨酶主要见于IBD、类风关、类风关、SLE、强直性脊柱炎、冷球蛋白血症等自身免疫性疾病或、强直性脊柱炎、冷球蛋白血症等自身免疫性疾病或多发性骨髓瘤等肿瘤患者；也有报道可见于各类慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者。多发性骨髓瘤等肿瘤患者；也有报道可见于各类慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者。巨巨AST或巨或巨ALT通常对机体并无损害，但可引起血清酶活性增高而导致增加检查。通常对机体并无损害，但可引起血清酶活性增高而导致增加检查。15恢复时间有别恢复时间有别 急性病毒性肝炎及药物或毒物诱导的肝损害患急性

10、病毒性肝炎及药物或毒物诱导的肝损害患者，其转氨酶水平需者，其转氨酶水平需数周至数月数周至数月恢复正常恢复正常 。 而在而在缺血性肝损害缺血性肝损害(低血压、心律失常、心肌梗低血压、心律失常、心肌梗死、死、 出血出血)的患者，只要缺血缺氧状态得到纠正或的患者，只要缺血缺氧状态得到纠正或缓解，其转氨酶水平在达到高峰之后的缓解，其转氨酶水平在达到高峰之后的24 h之之内可下降内可下降5O或以上，或以上，7 d后可降至正常后可降至正常(各各科会诊科会诊)。 转氨酶暂时性升高亦可见于结石引起的一过性转氨酶暂时性升高亦可见于结石引起的一过性胆总管阻塞，在胆总管阻塞，在胆胆管阻塞解除后管阻塞解除后2448

11、h内内显著下降。急性显著下降。急性胰胰腺炎也可伴有肝功能异常。腺炎也可伴有肝功能异常。16 对于转氨酶升高对于转氨酶升高 2ULN的患者，如患者无症状，的患者，如患者无症状，Alb、PT和和Bil水平正常，可暂时随访观察。如重复检查证实血清转氨酶仍然水平正常，可暂时随访观察。如重复检查证实血清转氨酶仍然升高，则按相应程序进行必要的鉴别诊断和处理。升高，则按相应程序进行必要的鉴别诊断和处理。17推荐意见：推荐意见：1血清转氨酶活性升高是反映肝损害的敏感血清转氨酶活性升高是反映肝损害的敏感指标。一般情况下，指标。一般情况下，ALT反映肝损害的灵敏度高反映肝损害的灵敏度高于于AST，但它们的水平高低

12、与肝损害的严重程度，但它们的水平高低与肝损害的严重程度并不一定平行，且应注意骨骼肌、心脏、肾脏等并不一定平行，且应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其其他组织器官病变也可导致血清他组织器官病变也可导致血清ALT和和(或或)AST活性升高。活性升高。18推荐意见：推荐意见：2“转氨酶升高转氨酶升高”的含义是高于送检实验室推的含义是高于送检实验室推 荐的正常值上限水平。是否修订荐的正常值上限水平。是否修订ALT和和AST的的ULN，目前尚难统，目前尚难统一意见（我院最近将一意见（我院最近将40改为改为50）。）。3在以肝细胞损害为主的急性肝损害中，划分转氨酶升高程度，有在以肝细胞损害为主的急性肝损害中，划分

13、转氨酶升高程度，有利于缩小鉴别病因诊断范围。利于缩小鉴别病因诊断范围。19推荐意见：推荐意见：4对血清转氨酶水平进行动态监测有助于急对血清转氨酶水平进行动态监测有助于急 性肝损害病程观察和性肝损害病程观察和(或或)病因鉴别。病因鉴别。5ASTALT比值升高有助于诊断酒精性肝比值升高有助于诊断酒精性肝 病、判断肝损害严重程度及肝病进展情况。病、判断肝损害严重程度及肝病进展情况。6依据完整的病史、体格检查和选择性实验依据完整的病史、体格检查和选择性实验 室和室和(或或)影像学检查，可以诊断出大多数影像学检查，可以诊断出大多数 肝胆疾病或肝外疾病。肝胆疾病或肝外疾病。2021其他原因引起的肝病其他原

14、因引起的肝病 自身免疫性肝病：血清蛋白电泳、免疫球蛋白，抗核抗体、自身免疫性肝病：血清蛋白电泳、免疫球蛋白，抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体等自身抗抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体等自身抗体检测体检测 血色病：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血色病基因突变检血色病：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血色病基因突变检测测 肝豆状核变性：眼肝豆状核变性：眼K-F环、血清铜蓝蛋白、环、血清铜蓝蛋白、24 h尿铜、肝尿铜、肝活检组织铜染色或定量活检组织铜染色或定量 乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶IgA和和IgG检测检测 a-l抗胰蛋白酶缺陷：血

15、清抗胰蛋白酶缺陷：血清a-1抗胰蛋白酶浓度、抗胰蛋白酶浓度、a1抗胰蛋抗胰蛋白酶表型检测白酶表型检测 甲状腺功能亢进症：血促甲状腺激素、甲状腺功能亢进症：血促甲状腺激素、T3、T4水平等检测水平等检测 肾上腺皮质功能减退症：血浆皮质醇测定、促肾上腺皮质激肾上腺皮质功能减退症：血浆皮质醇测定、促肾上腺皮质激素兴奋试验素兴奋试验22血清血清ALP和和GGT 血清血清ALP主要来自肝脏和骨骼，也可来源于胎主要来自肝脏和骨骼，也可来源于胎盘、肠道或肾脏。盘、肠道或肾脏。 妊娠妊娠3个月后，胎盘型个月后，胎盘型ALP进入血液循环，可进入血液循环，可达到正常的达到正常的2 3倍，并在分娩后持续升高数倍，并

16、在分娩后持续升高数周。周。 14岁以前的儿童及婴幼儿血清岁以前的儿童及婴幼儿血清ALP水平高于成水平高于成年人，青春期男性的血清年人，青春期男性的血清ALP水平甚至可达成水平甚至可达成人的人的3倍。高脂饮食后可使血清倍。高脂饮食后可使血清ALP水平短暂水平短暂升高。排除上述生理因素及骨骼疾病，血清升高。排除上述生理因素及骨骼疾病，血清ALP明显升高提示肝胆疾病。明显升高提示肝胆疾病。23血清血清ALP和和GGT 血清血清ALP升高程度与肝胆疾病来源有一定的相升高程度与肝胆疾病来源有一定的相关性。大约关性。大约75% 长期胆汁淤积患者的血清长期胆汁淤积患者的血清ALP显著升高显著升高(4 X U

17、LN)。 血清血清ALP轻度升高轻度升高(3ULN)对于判断胆汁淤对于判断胆汁淤积缺乏特异性，可见于各种类型的肝病及充血积缺乏特异性，可见于各种类型的肝病及充血性心力衰竭。动态观察血清性心力衰竭。动态观察血清ALP活性有助于黄活性有助于黄疸病情判断。如果血清中疸病情判断。如果血清中ALP持续低值，则阻持续低值，则阻塞性黄疸的可能性很小；若血清塞性黄疸的可能性很小；若血清Bil逐渐升高，逐渐升高，而而ALP不断下降提示病情恶化。不断下降提示病情恶化。24 导致单项导致单项ALP升高或以升高或以ALP升高为主的病因很多，可见于：升高为主的病因很多，可见于： 结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻；结石或肿瘤

18、所致的胆管部分梗阻； 原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化的早期；原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化的早期； 肝脏浸润性疾病，如淀粉样变性、结节病、肝脓肿、肝结核及转肝脏浸润性疾病，如淀粉样变性、结节病、肝脓肿、肝结核及转移性肝癌；移性肝癌；25 肝外疾病，如骨髓纤维化、腹膜炎、糖尿病、亚急性甲状腺炎、肝外疾病，如骨髓纤维化、腹膜炎、糖尿病、亚急性甲状腺炎、胃溃疡；胃溃疡； 肝外肿瘤，包括骨肉瘤、肺、胃、头颈部和肾细胞癌、卵巢癌、肝外肿瘤，包括骨肉瘤、肺、胃、头颈部和肾细胞癌、卵巢癌、子宫癌和霍奇金淋巴瘤；子宫癌和霍奇金淋巴瘤； 药物，如苯妥英钠。药物，如苯妥英钠。26GGT分布在多种组

19、织包括肾、胰、肝、脾、心、分布在多种组织包括肾、胰、肝、脾、心、脑及生精管等多种组织的细胞膜上。脑及生精管等多种组织的细胞膜上。升高主要见于升高主要见于肝胆胰肝胆胰疾病。疾病。GGT 的临床价值在的临床价值在于它有助于判断于它有助于判断ALP 升高的组织来源，因为升高的组织来源，因为GGT活性在骨病时并不升高。血清活性在骨病时并不升高。血清GGT水平升水平升高也见于服用巴比妥类药物或苯妥英钠的患者，高也见于服用巴比妥类药物或苯妥英钠的患者，以及酗酒或酒精性肝病，亦见于慢性阻塞性以及酗酒或酒精性肝病，亦见于慢性阻塞性肺肺疾疾病、病、肾肾功能不全、急性功能不全、急性心心肌梗死后等疾病状态。肌梗死后

20、等疾病状态。27推荐意见：1排除正常妊娠和生长期等生理因素以及骨骼排除正常妊娠和生长期等生理因素以及骨骼疾病，血清疾病，血清ALP明显升高提示肝胆疾病。明显升高提示肝胆疾病。2GGT 和和ALP同时显著升高，强烈提示同时显著升高，强烈提示ALP升高来源于肝胆疾病。升高来源于肝胆疾病。3血清血清ALP明显升高提示胆汁淤积相关疾病，明显升高提示胆汁淤积相关疾病，血清血清ALP活性轻度升高则亦可见于其他肝脏疾活性轻度升高则亦可见于其他肝脏疾病。病。4单项单项ALP升高或以升高或以ALP升高为主可见于多种升高为主可见于多种情况，需要结合转氨酶、血清情况，需要结合转氨酶、血清Bil、GGT等指标等指标进

21、行综合分析。进行综合分析。2829关于胆红素关于胆红素 由于肝脏清除由于肝脏清除Bil的能力具有较强的储备，故的能力具有较强的储备，故TBil不是评价肝功不是评价肝功能异常的敏感指标。能异常的敏感指标。 即使在中度至重度的肝实质损害，部分或短暂的胆总管梗即使在中度至重度的肝实质损害，部分或短暂的胆总管梗阻，其血清阻，其血清Bil浓度亦可正常。浓度亦可正常。TBil升高的程度对黄疸病因诊断的升高的程度对黄疸病因诊断的价值不大。价值不大。30但其大致规律为：但其大致规律为： 一般程度的溶血很少能使血清一般程度的溶血很少能使血清Bil值超过值超过5ULN(855 mmolL)； 肝实质疾病或胆管结石

22、所致的不完全性肝外胆道梗阻，较胆总管肝实质疾病或胆管结石所致的不完全性肝外胆道梗阻，较胆总管的恶性梗阻所致血清的恶性梗阻所致血清Bil浓度低；浓度低； 在病毒性肝炎患者中，血清在病毒性肝炎患者中，血清Bil浓度越高，经组织学证实的肝细胞浓度越高，经组织学证实的肝细胞损害越重、病程越长。损害越重、病程越长。31 在酒精性肝炎患者，血清在酒精性肝炎患者，血清Bil浓度超过浓度超过5ULN是预后不良的表现；是预后不良的表现； 在原发性胆汁性肝硬化，在原发性胆汁性肝硬化，Bil水平持续升高提水平持续升高提示预后不良；示预后不良； 肝功能衰竭患者血清肝功能衰竭患者血清Bil常较高，且呈进行性常较高，且呈

23、进行性升高，每天上升升高，每天上升 1 ULN，达到或超过，达到或超过1OULN；也可出现；也可出现Bil升高与升高与ALT 和和AST 降低的降低的所谓所谓“胆酶分离胆酶分离”现象。现象。32将将TBil升高分为升高分为DBil升高和升高和IBil升高，有利于鉴别诊断。升高，有利于鉴别诊断。当当TBil升高升高 15ULN，DBilTBil20 时，称为非结合型高时，称为非结合型高胆红素血症。对于单纯性非结合型高胆红素血症，如能除外溶血胆红素血症。对于单纯性非结合型高胆红素血症，如能除外溶血性贫血，性贫血，Gilbert综合征是最常见疾病。综合征是最常见疾病。33在多数情况下，血清在多数情况

24、下，血清DBil升高提示肝胆疾病，但难以准确区分肝细升高提示肝胆疾病，但难以准确区分肝细胞性和胆汁淤积性胞性和胆汁淤积性(包括梗阻性包括梗阻性)黄疸，需要结合血清转氨酶、黄疸，需要结合血清转氨酶、ALP等其他指标综合分析。等其他指标综合分析。 对于单纯性结合型高胆红素血症应考虑对于单纯性结合型高胆红素血症应考虑Dubin-Johnson综合征、综合征、Rotor综合征。综合征。34推荐意见：推荐意见：1血清血清Bil测定标本应避免光线照射，室温测定标本应避免光线照射，室温下避光保存可以保证标本的稳定性。下避光保存可以保证标本的稳定性。2TBil不是评价肝功能异常的敏感指标，其不是评价肝功能异常

25、的敏感指标，其升高程度对判断黄疸病因诊断的价值不大。升高程度对判断黄疸病因诊断的价值不大。3肝细胞功能严重低下会导致以肝细胞功能严重低下会导致以DBil为主为主的高胆红素血症，血清的高胆红素血症，血清Bil水平进行性升高提示病情加重或预后不良。水平进行性升高提示病情加重或预后不良。35推荐意见：推荐意见：4高胆红素血症的鉴别诊断需要结合其他肝高胆红素血症的鉴别诊断需要结合其他肝脏生物化学指标和影像学检查综合分析。脏生物化学指标和影像学检查综合分析。5对单纯性高胆红素血症者，应考虑先天性对单纯性高胆红素血症者，应考虑先天性Bil代谢异常如代谢异常如Gilbert综合征、综合征、Crigler-N

26、ajjor综合征综合征(非结合型高非结合型高胆红素血症胆红素血症)及及Dubin-Johnson综合征、综合征、Rotor综合征综合征(结合型高结合型高胆红素血症胆红素血症)。3637(四四)血清血清Alb和血浆和血浆PT：Alb是血浆含量最多的蛋白质，肝脏是其惟一的合成部位。血浆是血浆含量最多的蛋白质，肝脏是其惟一的合成部位。血浆Alb半衰半衰期较长，约为期较长，约为20 d，每天约，每天约4% 被降解。被降解。低低Alb血症通常反映肝损害严重、血症通常反映肝损害严重、Alb合成合成减少，常见于慢性肝病如肝硬减少，常见于慢性肝病如肝硬化患者，肝硬化腹水时血清化患者，肝硬化腹水时血清Alb浓度

27、降低尚与此时分布容积增大有关。浓度降低尚与此时分布容积增大有关。低低Alb血症尚可见于蛋白质血症尚可见于蛋白质丢失丢失(肾病综合征、烧伤、蛋白质丢失性肠肾病综合征、烧伤、蛋白质丢失性肠病病)、Alb转化转化增加增加(分解代谢状态、糖皮质激素分解代谢状态、糖皮质激素)和蛋白质和蛋白质摄入摄入减少减少(营营养不良、极低蛋白饮食养不良、极低蛋白饮食)以及慢性感染和恶性肿瘤等（以及慢性感染和恶性肿瘤等（消耗消耗）。）。38血浆血浆PT是凝血酶原转变为凝血酶、导致血浆是凝血酶原转变为凝血酶、导致血浆凝固的时间，是外源性凝血系统较为灵敏和最常凝固的时间，是外源性凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验，可反映肝

28、脏合成凝血因子的能力。用的筛选试验，可反映肝脏合成凝血因子的能力。PT检查结果以秒检查结果以秒(s)表示，通常将表示，通常将PT超过正常对超过正常对照照4 S作为截断值，用于评价急性肝损害的严重作为截断值，用于评价急性肝损害的严重程程度和预后。根据血清度和预后。根据血清Bil、Alb和和PT等制定的肝等制定的肝功能功能Child-Pugh分级，可正确判断慢性肝病的分级，可正确判断慢性肝病的预预后，并有助于手术风险的估测。后，并有助于手术风险的估测。39凝血酶原活动度凝血酶原活动度(PTA)表示患者的凝血酶原活力大概是正常的百分之几，也是表示患者的凝血酶原活力大概是正常的百分之几，也是PT测定的

29、实测定的实验室报告方式之一。这种检测计算方法简便易懂，目前作为我国验室报告方式之一。这种检测计算方法简便易懂，目前作为我国肝功能衰竭判断指标之一。肝功能衰竭判断指标之一。40特殊情况特殊情况PT延长并非肝病特异性表现，尚见于先天性延长并非肝病特异性表现，尚见于先天性凝血因子缺乏、纤溶亢进、弥散性血管内凝血、服用抗凝药和异常凝血因子缺乏、纤溶亢进、弥散性血管内凝血、服用抗凝药和异常抗凝血物质。抗凝血物质。胆汁淤积性肝病的胆汁淤积性肝病的PT延长可能是由于维生素延长可能是由于维生素K缺乏。如果皮下注射缺乏。如果皮下注射10 mg维生素维生素K，在，在24 h内内PT纠正或至少改善纠正或至少改善30

30、 %，意味着肝，意味着肝脏合成功能完好。脏合成功能完好。41三、常见肝脏疾病肝功能监测方三、常见肝脏疾病肝功能监测方案案1对于所有急性病毒性肝炎，通常每对于所有急性病毒性肝炎，通常每37 d监测监测1次肝脏生物化学指标，并应结合次肝脏生物化学指标，并应结合PT等凝血等凝血功能指标及临床表现的变化判断病情发展情况。功能指标及临床表现的变化判断病情发展情况。少数患者可出现少数患者可出现“胆酶分离胆酶分离”及及PT延长等，提延长等，提示示有重症化倾向，应更密切地进行监测。有重症化倾向，应更密切地进行监测。2对急性乙型肝炎，还应注意监测对急性乙型肝炎，还应注意监测HBV血血清标志物及清标志物及HBV

31、DNA等病毒指标，以判断病毒等病毒指标，以判断病毒复制情况及是否发展为慢性。复制情况及是否发展为慢性。42三、常见肝脏疾病肝功能监测方三、常见肝脏疾病肝功能监测方案案3对于急性丙型肝炎，监测血清对于急性丙型肝炎，监测血清ALT 的升的升高类型有助于判断慢性化。单相型高类型有助于判断慢性化。单相型(一过型一过型)：提：提示病毒血症多呈一过性，感染多呈自限性。双相示病毒血症多呈一过性，感染多呈自限性。双相型型(间歇型或波动型间歇型或波动型)：提示病毒血症呈间歇性。：提示病毒血症呈间歇性。平台型平台型(持续型持续型)：提示病毒血症呈持续性。双相：提示病毒血症呈持续性。双相型和平台型型和平台型ALT升

32、高预示慢性化率较高，临床表升高预示慢性化率较高，临床表现相对较重。在血清现相对较重。在血清ALT 恢复正常且恢复正常且HCVRNA转阴后，仍需每转阴后，仍需每36个月监测个月监测1次肝脏生次肝脏生物化学指标及物化学指标及HCV RNA，持续，持续l2年，以确证年，以确证病情康复。病情康复。43三、常见肝脏疾病肝功能监测方三、常见肝脏疾病肝功能监测方案案1慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎(1)HBeAg阳性慢性阳性慢性HBV感染者的监测要感染者的监测要点见图，点见图，HBeAg阴性慢性阴性慢性HBV感染者的监测感染者的监测要点见图。对患者均应每要点见图。对患者均应每36个月进行甲胎个月进行甲胎蛋白蛋白(

33、AFP)和超声显像筛查以监测肝细胞癌。和超声显像筛查以监测肝细胞癌。444546三、常见肝脏疾病肝功能监测方三、常见肝脏疾病肝功能监测方案案(2)干扰素治疗的患者，在治疗初期干扰素治疗的患者，在治疗初期3个月内，或个月内，或在治疗过程中发现在治疗过程中发现ALT明显升高时，应每明显升高时，应每2周周左右监测左右监测1次血清次血清ALT、AST和和Bil等生物化学等生物化学指标。若指标。若ALT10ULN或出现明显黄疸，应或出现明显黄疸，应考虑停用干扰素；若考虑停用干扰素；若ALT水平趋于平稳，可每水平趋于平稳，可每月监测月监测1次。在治疗期间及治疗结束后次。在治疗期间及治疗结束后12个月个月内

34、，应每内，应每3个月左右对生物化学应答个月左右对生物化学应答(ALT复常复常)、病毒学应答病毒学应答(HBV DNA 的降低程度的降低程度)和血清学和血清学应答应答(HBeAg和和HBsAg转阴等转阴等)进行全面评估。进行全面评估。此外，还应注意定期检查血常规、尿常规、肾此外，还应注意定期检查血常规、尿常规、肾功能、血糖、甲状腺功能、精神状态变化等。功能、血糖、甲状腺功能、精神状态变化等。47(3)核苷核苷(酸酸)类似物治疗的患者类似物治疗的患者一般每一般每3个月评估个月评估1次生物化学应答和病毒学应答，每次生物化学应答和病毒学应答，每36个月评个月评估估1次血清学应答。次血清学应答。阿德福韦

35、酯治疗的患者，尚应每阿德福韦酯治疗的患者，尚应每3个月监测个月监测1次肾功能。次肾功能。替比夫定治疗的患者，尚应注意每替比夫定治疗的患者，尚应注意每3个月左右监测个月左右监测1次肌酸激酶水平。次肌酸激酶水平。482慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎(1)一般每一般每3个月监测个月监测1次血清次血清ALT等生物等生物化学指标，每化学指标，每36个月检查个月检查HCV RNA、AFP和和超声显像等。超声显像等。(2)接受抗病毒治疗的患者，除每接受抗病毒治疗的患者，除每3个月左右个月左右监测监测HCV RNA外，外，ALT及其他相关指标的监测及其他相关指标的监测参照慢性乙型肝炎的干扰素治疗。参照慢性乙型肝炎的

36、干扰素治疗。493重型肝炎重型肝炎(肝功能衰竭肝功能衰竭)(1)对于病情剧烈活动、血清对于病情剧烈活动、血清 TBil 171 molL或每日或每日TBil上升上升 171 molL的重型肝炎的重型肝炎患者，通常每患者，通常每37 d监测监测1次多项肝脏生物化次多项肝脏生物化学指学指标。对病情渐趋稳定、血清标。对病情渐趋稳定、血清TBil1提示肝细胞损害严重。通常每提示肝细胞损害严重。通常每12周周(住院住院者者)或或48周周(门诊患者门诊患者)复查复查1次肝脏生物化学指标，每次肝脏生物化学指标，每3个月复个月复查病毒复制指标，每查病毒复制指标，每36个月进行个月进行AFP及超声显像等检查。及

37、超声显像等检查。54(三三)药物性肝损伤药物性肝损伤1在用药过程中出现以下任何在用药过程中出现以下任何1项者，应考项者，应考 虑药物性肝损伤并需立即停用可疑药物：虑药物性肝损伤并需立即停用可疑药物： ALT或或AST 8ULN； ALT或或AST 5ULN，持续，持续2周以上；周以上； ALT或或AST 3XUL N，并且，并且TBil2ULN 或或INR 1.5； ALT或或AST 3ULN，并有进行性加重的，并有进行性加重的乏力、恶心、呕吐、右上腹痛征象，或发热、乏力、恶心、呕吐、右上腹痛征象，或发热、皮疹、嗜酸细胞增多。皮疹、嗜酸细胞增多。552对于血清转氨酶升高达到对于血清转氨酶升高达

38、到25倍倍ULN的无症状者，建议的无症状者，建议48 72 h复查复查ALT、AST、ALP、TBil，以观察变化趋势；初始每周复查，以观察变化趋势；初始每周复查23次，如果异常肝次，如果异常肝脏血清生物化学指标稳定或下降，则可改为脏血清生物化学指标稳定或下降，则可改为12周周1次，直至恢次，直至恢复正常。复正常。56(四四)非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)1如果能排除病毒性肝炎和其他慢性肝病，如果能排除病毒性肝炎和其他慢性肝病，NAFLD是肝血清酶学是肝血清酶学(ALT、AST和和GGT)轻度升高最常见的原因。轻度升高最常见的原因。572NAFLD患者血清转氨酶通常处于正常

39、范患者血清转氨酶通常处于正常范围内或仅轻度升高，围内或仅轻度升高，ASTALT 比值小于比值小于1 。有效控制体重可使转氨酶水平降低有效控制体重可使转氨酶水平降低 。 但随肝纤维化进展，血清转氨酶亦可逐渐下降，并且但随肝纤维化进展，血清转氨酶亦可逐渐下降，并且ASTALT比比值可大于值可大于1.3。因此，不能简单地把因此，不能简单地把ALT水平下降作为水平下降作为NAFLD好转的有效标志。好转的有效标志。583建议每建议每6个月监测个月监测ALT、GGT、ALP、血脂以及空腹和餐后血、血脂以及空腹和餐后血糖等指标，每年复查肝脏超声。糖等指标，每年复查肝脏超声。病程长的老年病程长的老年NAFLD

40、患者尚需定期监测患者尚需定期监测肝癌和动脉硬化相关指标。肝癌和动脉硬化相关指标。59(五五)酒精性肝病酒精性肝病1ALT、AST升高但通常小于升高但通常小于10倍倍ULN，ASTALT2对酒精性肝病的诊断有一定意对酒精性肝病的诊断有一定意义。义。此外，血清此外，血清GGT升高是识别酒精性肝损伤的良好指标。升高是识别酒精性肝损伤的良好指标。602禁酒后血清禁酒后血清ALT和和AST 明显下降，明显下降，4周周内可基本降至内可基本降至2倍倍ULN 以下。以下。禁酒后禁酒后GGT活性亦可明显下降，但恢复较慢。活性亦可明显下降，但恢复较慢。613戒酒是防治酒精性肝病的根本措施戒酒是防治酒精性肝病的根本

41、措施 。酒精性脂肪肝戒酒酒精性脂肪肝戒酒48周后其肝组织学改变可明显恢复，但酒精性周后其肝组织学改变可明显恢复，但酒精性肝纤维化和肝硬化恢复较慢。肝纤维化和肝硬化恢复较慢。可根据病情每可根据病情每13个月进行肝脏生物化学试验。个月进行肝脏生物化学试验。62(六六)自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎1典型肝生物化学异常为典型肝生物化学异常为ALT、AST 明显明显升高升高 ，可伴有不同程度的血清，可伴有不同程度的血清Bil升高，升高，ALP和和GGT正常或轻度升正常或轻度升高。若高。若ALP大于正常大于正常2倍或倍或GGT大于大于5倍倍ULN，需考虑是否与原，需考虑是否与原发性胆汁性肝硬化重叠。发性胆

42、汁性肝硬化重叠。632血清转氨酶水平高于血清转氨酶水平高于10ULN者，或血清转氨酶水平高于者，或血清转氨酶水平高于5ULN同时血清同时血清球蛋白水平高于正常值上限至少球蛋白水平高于正常值上限至少2倍，是免疫倍，是免疫抑制治疗的适应证抑制治疗的适应证 。3治疗目标是以单用泼尼松或联合硫唑嘌呤治疗达到血清生物化学治疗目标是以单用泼尼松或联合硫唑嘌呤治疗达到血清生物化学缓解缓解(ALT正常正常)，然后尝试逐渐停药，然后尝试逐渐停药 。但治疗应答不完全或停药。但治疗应答不完全或停药后有复发者，需以最低剂量的泼尼松或硫唑嘌呤维持生物化学缓后有复发者，需以最低剂量的泼尼松或硫唑嘌呤维持生物化学缓解。解。644通常以治疗后血清转氨酶变化判断病变活通常以治疗后血清转氨酶变化判断病变活动，以动，以PT和血清和血清Alb判断肝脏合成功能，以血清判断肝脏合成功能，以血清球蛋白或球蛋白或IgG水平水平判定免疫抑制效果。判定免疫抑制效果。655一般治疗初期一般治疗初期(12个月个月)每每24周监测周监测1次；次； 病情稳定者，每病情稳定者，