饮酒调查问卷

1、饮酒调查问卷仔细阅读每一个问题及所提供相应的答案,请选择一个最符合您实际情况的答案,并在相应的答案上划圈.请认真考虑,尽快答复所有问卷.如有什么不明白的问题,请向调查者询问.以下的问题是指您一年来的实际情况.1、最近一次喝酒时,您喝了多少a、未过量或刚够量b.喝醉了c、喝得烂醉2、你经常在节日或周末喝醉后,次日早晨仍头痛、恶心、全身不适宿醉a、不是b、是的3、您在醒酒后手抖吗a、不b、有时c、几乎每次都有4、由于喝酒的原因,您曾自感不舒服如恶心、胃痛a、不b、有时c、几乎每次喝酒都有5、您曾有过震颤澹妄吗震颤澹妄指听到不存在的声音,看到不存在的东西,感非常不安、焦虑、激动、手抖等.a、没有b、

2、有过一次c、一次以上6、当您喝酒时,曾有过动作不稳,步履蹒跚,说话不清吗a、没有b、有时c、经常7、由于喝酒的原因,您曾感到全身潮热、出汗吗a、没有b、仅有一次c、一次以上8、由于喝酒的原因,您曾看见实际不存在的东西吗a、没有b、仅有一次c、一次以上9、您曾因需要喝酒,但又得不到酒喝而惊慌不安吗a、没有b、是的10、您曾经有过在喝酒之后丧失了一段记忆当时并没有喝得烂醉不醒吗a、没有b、有时c、经常d、几乎在每次喝酒之后11、您外出时带着酒瓶子或把酒放在您的近处吗a、不b、有时c、几乎每次都是12、在戒酒后您是否以再次大量饮酒而失败告终吗a、否b、有时c、几乎每次都是13、在过去的12个月里,您

3、曾否有过喝得烂醉吗a、否b、有时c、一次以上14、在喝酒后有过抽摘吗a、否b、仅一次c、一次以上15、您时时刻刻都想喝酒吗a否b、是16、在大量饮酒之后,您的脑子思维变得糊里糊涂、不清楚吗软、否b、是,但仅有几小时c、是,有一两天d、是,有好几天17、由于喝酒的原因,您觉得心跳得很快吗a、否b、是18、您脑子里是否不断地想着喝酒吗a、否b、是19、由于喝酒,您曾“听到过实际不存在的声音吗a、否b、仅一次c、一次以上20、当您喝酒时,是否有过惊异和惊恐的感觉吗a、否b、一两次c、经常有21、由于喝酒的原因,您是否曾有过妈蚁或小虫在您身上爬的感觉吗a、否b、仅一次c、一次以上22、关于酒后丧失一段

4、记忆a、从未有过b、有,丧失记忆的时间超过一个小时c、有,丧失记忆的时间超过几个小时d、有,丧失记忆的时间一天以上23、您曾有过试图降低饮酒量,但以失败而告终的经历吗a、否b、仅一次c、一次以上24、您是否喝酒喝得很快,连续几杯一饮而尽吗a、否b、是25、在喝几杯后,您能够停止不喝吗a、是b、否ADS有25个条目,可以自评也可用作询问的条目.一般来讲填写ADS所花费的时间不超过15分钟,此表的优点在于能在较短的时间里,测试较多的人群.调查者需注意：许多酒瘾者常隐瞒自己的间题,不愿意做真实的答复；对于阅读、理解水平困难者应以通俗的语言进行解释；在用ADS调查时,受试者应该是清醒的,假设处于醉酒或

5、处于戒断反响时,那么所答复的问题可能无效.具体的指导语详见问卷.要求受试者仔细考虑每一间题,在相应的条目上划圈,每一个问题仅有一种答复,但每个问题都必须答复.计分方法25个工程的计分如下所示,例如工程1最近一次喝酒了多少积分键0a、未过量或刚够量1 b、喝醉了2 c、喝得烂醉假设受试者选择a那么分数为0分,选b那么1分,选c那么2分,依此类推.总的酒依赖分为所有工程分数的总和0-47分解释:ADS中各工程分数和称之为总分.最低为0,最高为47,可分为五个等级,此五个等级的临床意义如下：ADS总分临床意义0无酒依赖的表现.1-13对酒依赖的水平较低,主要表现为心理的依赖,而非躯体的.此类受试者多愿限制饮酒量,而非欲断洒.14-21中等水平的酒依赖,可能有与饮酒有关的社会心理问题,但以心理依赖为主,继续开展可能出现躯体依赖,戒断病症.受试者可能愿意减少饮酒量,