医院感染管理组织与职责

1、医院感染管理组织与职责目 录1、医院感染管理组织2、医院感染管理委员会职责3、医院感染管理科职责4、科室感染小组职责5、医院感染管理科科长职责6、医院感染兼职医师职责7、医院感染兼职护士职责8、医院感染兼职检验人员职责9、医务科在医院感染管理工作中的职责10、护理部在医院感染管理工作中的职责11、药事管理科在医院感染管理工作中的职责12、设备科在医院感染管理工作中的职责13、后勤管理部门在医院感染管理工作中的职责19.1医院感染管理委员会职责一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定全院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。二、根据预防医院感染和卫生学要求

2、，对医院改建、扩建和新建设施的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。三、研究并确定全院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价，发现问题，提出对策。四、研究并确定全院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案，发生医院感染重大事件时，应立即逐级上报并采取果断控制措施。六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。七、根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事

3、管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、做出医院感染管理有关人员的业务培训计划，组织落实和评价全院医院感染管理知识和技术的普及教育。九、其他有关医院感染管理的重要事宜。19.2医院感染管理科职责一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施并对落实情况进行检查、评价和指导。二、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。三、定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监

4、测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。四、对医院感染重点防控的特殊部门(手术室、实验室)或重点部位(下呼吸道、手术部位、血流馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，新生儿病房、产房、消毒供应室、内镜室、临床泌尿道)开展相关危险因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。五、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。六.对传染病的医院感染控制工作进行指导。七、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核，对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。八、定期总结和发布

5、医院感染病原体及耐药性的信息，为临床合理使用抗菌药物提供科学依据。九、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定临床抗菌药物合理应用的管理工作，并参与监督实施。十、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。十一、对消毒药械相关证明进行审核，参与一次性使用医疗器械、器具的管理。十二、结合医院感染管理工作的实际，开展医院感染预防与控制方面的专题研究或科研工作。十三、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。19.3科室感染管理小组职责医院感染管理小组由临床医技科室业务主任、护士长及本科室兼职医师、护士等组成，在科主任领导下开展工作。主要职责是：

6、一、认真落实医院感染管理的有关规章制度、标准：根据本科室特点，制定本科室医院感染管理具体细则并监督落实。二、对医院感染散发病例按要求及时送病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并与24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报医院感染管理科。三、持续开展医院感染病例的监测，及时监控各类感染环节(包括目标性监测)，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。四、发现医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查和落实各项控制措施(如留取标本，细菌学检查和消毒隔离等措施)，写出调查报告，总结经验，制定防范措施；对法定传染病要根据我国传染病防治要求报告。五、按

7、规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求，定期向医院感染管理科汇报监测结果。六、制定本科室抗菌药物合理使用制度，分级分线使用抗菌药物，监督检查本科室医师合理用药，严格掌握使用指征，定期总结分析，不断提高合理使用抗菌药物的水平和病原学送检率。七、对细菌耐药性监测特别是对MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、VRE：耐万古霉素肠球菌、PDRAB：泛耐药鲍氏不动杆菌、PDRPA：泛耐药铜绿假单胞菌应予以高度重视。八、对多重耐药菌感染患者应及时隔离，指导医务人员与病人正确防护，并做好抗菌药物应用指导、手卫生、环境物表及医疗器械的消毒、隔离措施的落实及明确标识、医疗废物处理等工作。九、负责监

8、督本科室医务人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防以及医疗废物处理等各项措施。十、落实执行一次性医疗用品的检查、使用、用后处置。十一、组织和参加有关医院感染的培训学习，组织本科室人员开展医院感染预防与控制方面的科研工作。十二、做好对其他工作人员、病人、陪住者、探视者的卫生学管理。19.4医院感染管理科科长职责一、在主管院长及医院感染管理委员会指导下，负责本科的业务与行政领导工作。二、制定全院及本科医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结考评。三、及时掌握有关医院感染信息，对本院医院感染监测结果，定期分析总结与反馈。四、对医院感染管理工作经常提出改进意见，并协调全院医院感染管理工作。五、

9、组织贯彻执行有关医院感染政策及法规。六、负责全院医院感染知识培训。七、对发生重大医院感染事件要立即亲临现场，提出调查方案和有效控制措施，并及时上报。八、结合临床实际开展教学和科研工作。19.5感染兼职医师职责监控医师由年资高、有丰富临床经验、工作认真、责任心强的医生担任，由科室感染管理小组组长直接领导。主要职责是：一、在科室感染管理小组组长和医院感染管理号职人员指导下，负责本科室医院感染监控计划的实施。二、了解本科室医院感染的发病情况，督促本病区医生及时报告医院感染病例、对诊断不明、含糊不清的病例给予技术指导。三、对疑似和确诊医院感染病人应及时做细菌培养、药敏试验，以明确诊断，判断可以传播途径

10、，采取措施控制医院感染的继发和蔓延。四、疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。五、监督和检查病房医师无菌操作技术执行情况和抗菌药物合理使用情况。六、配合医院感染管理科开展各种目标监测的实施，督促管床医生完成相关监测资料的填写、标本的采集送检、治疗计划的修订等。19.6感染兼职护士职责一、在科护士长及医院感染感染科专职人员指导下，监督本病房医院感染管理制度，消毒隔离制度、无菌操作常规等的落实情况。二、对疑似或确诊医院感染病例，督促主管医师及时上报医院感染管理科，并留取标本进行细菌学检查及药敏试验；做好高危易感人群的保护

11、性隔离。三、协助医院感染专职人员及科室兼职监控医生完成医院感染目标性监测，如多重耐药菌监测、导管相关性血流感染监测、手术部位感染监测、呼吸机相关肺炎监测等。四、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐药菌感染病人的隔离消毒管理情况。五、监督检查病房配置的消毒药械、一次性医疗器械、一次性医疗用品使用和处置情况。六、指导卫叠员进行正确的清洁、清洗和消毒，并监督其实施情况，监督配膳员的配膳卫生情况。七、负责对本科室病人、陪住者进行有关医院感染预防与控制知识的宣教。八、对本科护士定期进行预防和控制医院感染知识的强化教育，尤其是对新上岗的护士，组织科室内人员参加有关医院感染培训。19.

12、7感染兼职检验人员职责一、在医院感染管理委员会和科主任领导下，负责医院感染常规微生物学监测工作，保证对临床送检标本诊断的准确性和药敏试验的可靠性，发现不合格送检标本时应通知病区重新送检。二、开展医院感染病原生物的培养、分离鉴定、药敏及特殊耐药性的鉴定，配合医院感染管理科做好多重耐药菌的监测工作，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。三、做好全院有关空气、物体表面、医务人员手、消毒药械等细菌监测工作。四、发现短时间内某病区有同种同源菌感染达3株以上者，或检出特殊的、重要的病原体、多重耐药菌，如MRSA、VRSA、VRE等，及时报告医院感染管理科。五、发生医院感染流行或暴发时，承担相关监测

13、工作，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本的采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析，并注意菌株的保存。六、监督检查本科室消毒灭菌及污染物品的处理。七、负责全院医务人员微生物学相关知识培训。八、协助医院感染管理科完成有关调查及科研工作。19.8医务科在医院感染管理工作中应履行的责任一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、 一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人

14、的治疗和善后处理。19.9护理部在医院感染管理工作中应履行的责任一、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。19.10药事管理科在医院感染管理工作中的职责一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。二、及时为临床提供抗感染药物信息。三、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则，协助做好细菌耐药性监测，提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。四、消毒剂采购根据临床需要和医院

15、感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。五、消毒剂首次进院之前，应由医院感染管理科进行相关证件审核。六、所有消毒剂需经药剂科查验合格后方可下发科室。七、及时进行输液反应调奋和女h珲。19.11设备科在医院感染管理工作中的职责一、按正规渠道采购一次性使用无菌物品，查验相关证件。二、消毒器械的采购应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。三、消毒器械首次购入需医院感染管理科进行相关证件审核，一次性使用无菌医疗用品首次购入设备科进行相关证件审核。参与一次性使用医疗器械、器具的管理。四、所有消毒器械、一次性使用无菌医疗用品需设备科查验合