深静脉置管术操作并发症与预防及应急处理

1、深静脉置管术操作并发症与预防及应急处理一、血肿（一）发生原因1. 多由于定位及穿刺方法不正确，致使操作者短时间内 在同一穿刺点反复穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗 血。2. 穿刺时用力过大，针头穿破血管，导致血液外漏，造 成血肿，尤其是老年人脆性、大弹性差的血管。3. 过度消瘦或年老患者血管周围结缔组织和血管壁薄 弱，导致管周血液漏出，而导管皮肤入口处又被封闭，致血 液潴留皮下。4. 对凝血功能障碍或使用抗凝剂的患者，拔管时未延长 按压时间，血液未完全凝固，渗入皮下形成血肿。5. 误穿动脉而未确切止血。（二）临床表现一般血肿不会很大，也不容易引起大出血，只是穿刺局部隆 起，如血肿较表浅则皮肤

2、可呈青紫色（三）预防及处理1. 充分熟悉所穿刺深静脉的解剖特点及其与之相伴行的动 脉间的解剖关系，根据解剖特点进行操作；对于新操作者应 加强训练，穿刺方法一定要准确，防止盲目乱穿刺出现血肿。2. 穿刺针进入血管后，需确认所进入的血管为静脉，方可插 入扩张器。否则，如误入动脉，又使用扩张器，则更易引起 出血。3. 严格掌握穿刺的适应症， 凝血功能异常的患者禁作次项操作。使用抗凝剂的患者拔管时局部加压按压，时间35分钟。4. 如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁在原穿刺点反复 穿刺，以避免出现血肿；局部隆起疑有血肿立即停止穿刺、 拔针，局部加压止血。5. 操作前协助患者取平卧位， 头转向对侧，肩背

3、部垫枕抬高， 以便于定位及操作。6. 穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，可慢慢旋转穿刺针， 使针的斜面朝向心脏方向，针稍稍退出再置入导丝或稍前进 再置入，切勿硬性插入，防止血管损伤、形成血肿7. 已形成血肿者，根据血肿范围大小采取相应的措施。小的 血肿无需特殊处理；大的血肿早期可用冷敷促进血液凝固， 48小时后再用热敷促进淤血吸收。二、导管感染（一）发生原因1. 置管过程中没有严格执行无菌技术操作。2. 穿刺包消毒不彻底或使用了过期的穿刺包。3. 穿刺处的敷料、输液接头及输液管未及时更换。4. 患者抵抗力下降，使不致病菌成为致病菌，皮肤寄生菌沿 导管的软组织隧道生长，侵入血液循环系统，引起感染。

4、5. 导管留置时间过长，未及时拔管。6. 穿刺部位被汗液、尿液或粪便污染。（二）临床表现局部表现：穿刺部位红、肿、热、痛等炎症表现；全身表现: 寒战、高热，呈稽留热或弛张热型，脉速、呼吸急促、头痛、 烦躁不安等。化验白细胞计数明显增高、核左移，血细菌培 养可呈阳性。（三）预防及处理1. 选择一次性的中心静脉导管，穿刺之前对针刺包的密封 度、有效期进行仔细检查。2. 严格对针刺部位周围皮肤进行消毒，严格执行无菌操作， 及时更换穿刺部位的敷料，定时更换输液接头及输液管。3. 病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要，最常 留置7-10天拔管，或更换部位重新穿刺置管。4. 对于抵抗力低下的患者，

5、可给予丙种球蛋白、氨基酸等营 养药液，以提高机体抵抗力。5. 置管的患者出现高热，如果找不到解释高热的其他原因， 应及时拔除中心静脉导管，管尖端剪下常规送培养及药物敏 感试验。6. 根据血培养明确感染的细菌及敏感的药物后常规全身应 用抗菌药物。三、气胸、血气胸（一）发生原因1. 锁骨下静脉穿刺时进针角度和针尖的方向不当误伤肺组织所致。如用锁骨下路进针时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很容易穿破胸膜和肺。2. 行颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。3. 对意识不清的患者或躁动的患者进行穿刺时，患者躁动不 安，穿刺针破胸膜或肺，使气体和血液流到胸膜腔内

6、，形成 血气胸。4. 肺气肿和使用呼吸机正压通气者，肺尖位置上移，即使在正常穿刺部位正确穿刺，有时也可伤及肺脏。（二）临床表现气胸主要表现：伤侧肺部分萎陷，萎陷在30%以下者。多无明显症状。超过30 %可出现胸闷、气急、干咳；大量积气时 可发生呼吸困难；体检可见伤侧胸部隆起， 气管向健侧移位， 呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度回响或鼓音，听诊呼吸音 减弱或消失；X现检查显示患侧肺萎缩，其外缘可见一条细 线为肺组织与气胸的分界线，无肺纹理可见，呼气时肺脏体 积缩小。伴有血胸时，少量出血多无明显症状；中等量以上的血胸（出血量超过 5001000ml ）可表现为失血性休克及 呼吸循环功能紊乱的症状，如

7、面色苍白、口渴、血压下降、 脉搏细速、呼吸急促、发绀、贫血等。X线检查可见伤侧胸膜腔积液阴影及液平面，纵膈向健侧移位。化验检查见血红 蛋白、红细胞计数及压积减低。（三）预防及处理1. 严格掌握穿刺适应证，穿刺定位要准确，熟练操作技术， 对于躁动不安的患者暂停穿刺，操作前使用镇静剂，待患者 安静后方可实行。2. 穿刺完应密切观察病人呼吸及胸部情况，必要时拍胸片以确定有无气胸。3. 若为闭合性气胸：气体量小时无需特殊处理， 气体可在23周内自行吸收；气体量较多时可每日或隔日行胸腔穿刺排 气一次，每次抽气量不超过1升，直至肺大部分复张，余下的气体可自行吸收。4. 若为张力性气胸：可安装胸腔闭式引流装

8、置将气体持续引 出；如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通 气，气胸会急剧加重形成的张力性气胸，这时应提醒外科医 生应早行剖胸探查，处理肺部破裂口。5. 若为交通性气胸：气胸量小且无明显呼吸困难者，可卧床 休息并限制活动或安装胸腔闭式引流瓶，可自行封闭转为闭 合性气胸；如果呼吸困难者可使用负压吸引，在肺复张的过 程中破口随之关闭。6. 患者由于气胸的存在往往会出现血氧饱和度的下降，所以 要给患者吸氧，必要时行机械辅助通气。但须注意，气胸患 者行机械通气必须常规进行闭式胸腔引流。7. 血气胸在肺复张后出血多能自行缓解，若继续出血不止， 除抽气排液和适当的输血外，应考虑开胸结扎出血的血管

9、。8. 在进行上述处理的同时，应用抗生素防治感染。四、胸、腹腔积液（一）发生原因多见于置入质地较硬的穿刺管，患者摆动过多，导管与静脉 壁呈角和摩擦，穿破静脉进入胸腔和腹腔，护士没有抽回血 即进行输液，致使液体漏入胸腔和腹腔（二）临床表现测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）。此通道输液通畅但抽不出回血。若为胸腔积液，输液超过一 定量患者觉得胸痛、胸闷、气急，继续输液患者出现端坐呼 吸，症状加重，穿刺一侧肺部呼吸音消失，X线检查可见穿刺一侧胸腔有积液。腹腔积液时患者自觉腹胀，腹部叩诊有 移动性浊音。腹水送检含大量的糖、盐成分。（三）预防及处理1. 每次输液前应先回抽有无回血，有回血时

10、方能连接输液管 输液，无回血时立即拔管，更换部位重新穿刺。2. 出现胸、腹腔积液时，协助患者取半卧位或高枕卧位，给予吸氧。3. 量较少时可不必特殊处理，会自行吸收；量较多时可在B超定位下进行胸、腹腔穿刺抽出积液；胸腔积液较多时，可 行胸腔闭式引流术。五、空气栓塞 在深静脉置管术中，尤其是颈内静脉或锁骨下静脉置管时， 可出现空气栓塞。（一）发生原因1. 当患者处于低血容量状态时，穿刺前又未取头低位，穿刺 进入静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而 将空气吸入心脏。2. 接输液管或静脉推针时没有将空气排完；输液过程中输液 管脱落，留置导管有漏缝或加压输液输血无人在旁看守；输 液结束封管时，医护人员仅在平针头处反折导管，未在平针 头处加用肝素帽塞住针头加以处置，致使气体进入到体内。 进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室，如空