急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征治疗进展

1、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征治疗进展     急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征治疗进展       ALI及ARDS目前尚无特效的治疗措施，主要根据其病理生理改变和临床表现，采取综合性治疗措施，很大程度上仍属支持性治疗。关于ARDS的具体治疗措施目前研究范围较广，从基本呼吸支持到代价昂贵的体外膜肺氧合及细胞分子水平的免疫治疗等；虽未取得突破性进展，但仍有一些很有希望的措施。现综合介绍如下。（一）原发病的治疗尽早去除或控制导致ARDS的原发病或诱因，是ARDS治疗的关键。严重感染病人应及

2、时应用有效的抗生素；休克应迅速纠正；多发性创伤应及时处理；注意防止胃内容物误吸。只有原发病得到控制，ARDS才能向好的方向转化。（二）呼吸支持呼吸支持是目前治疗ALI及ARDS最重要的方法之一。其根本目的是有效纠正低氧血症，为病人赢得时间以便进行病因治疗。近年来由于认识到不适当地使用机械通气可导致呼吸机相关性肺损伤（ventilator associated lung injury，VALI）加重ARDS的进程，使传统的机械通气概念已有了显著的变化。1. 肺保护性通气策略  新近已有大量研究证实，即使是短期的高容量通气也可对正常肺造成

3、严重的肺损伤，包括肺泡毛细血管膜通透性增高、肺水肿、细胞因子和介质释放增加、中性粒细胞在肺部的积聚和肺表面活性物质生成障碍等改变，这些改变与ARDS病理改变相似，称为容量性肺损伤（volume trauma），系由于过高的跨肺压使肺功能单位过度膨胀所致。ARDS病人残存的有通能的肺泡数量明显减少，严重者只有30的肺泡参与通气，给予与正常肺相当的潮气量势必会导致气道峰压过高、有通气的肺区过度膨胀而导致气压伤和容积伤，为防止这种与ARDS相似的医源性肺损伤，提出了“肺保护性通气策略”（lung protective ventilating strategy，

4、LPVS）的概念，并随之出现了一些新的呼吸支持模式，旨在进行机械通气的同时，既能为病人提供良好的氧合又不加重肺损伤。 LPVS治疗目标：保证重要脏器充足的氧供及CO2的有效排除，减少呼吸负荷，避免进一步加重肺损伤或阻止组织愈合； LPVS通气效果评价：过去评价的重点放在PaO2的改善上，目前认识到组织的氧供更为重要，DO21.34×Hb×SaO2×心排出量，任何影响心排出量的因素都可影响氧的转运，故有人提出PaO26.67kPa，心脏指数2.2L/(min·m2)为适宜的氧合标准； 低气道压的维持：通过允许性高碳酸血症、低潮

5、气量加适度PEEP等措施，最大肺泡跨壁压不能超过2530cmH2O； 最佳PEEP：PEEP过高可增加肺损伤，PEEP太低则起不到肺泡重建的作用，故提出最佳PEEP的概念，即最大限度地改善肺顺应性，使肺内分流小于心排出量的15，PaO2/FiO2300mmHg的PEEP水平；动脉/呼气末气体的CO2分压差（PaCO2-PetCO2）为最简便实用地选择最佳PEEP的根据，PaCO2-PetCO2差最小即为最佳PEEP； 适度镇静的措施：可降低氧耗，并减轻机械通气如反比通气带来的不适感，但需随时评估其深度。 允许性高碳酸血症（permissive hyper

6、capnia，PHC）：指采用低潮气量和低气道压，允许CO2分压升高至一定程度，从而避免由于高容量和高气道压引起的肺损伤。基于高气道压的危害，采取低于常规潮气量（812ml/kg）的小潮气量（47ml/kg）通气，允许一定的二氧化碳潴留（PaCO28.010.7kPa）和呼吸性酸中毒（pH 7.257.30），可防止气压伤，避免肺损伤加重。2. 其他常用通气模式   反比通气（inverse ratio ventilation，IRV）：是指采用反常的吸/呼比，即吸气期长于呼气期的模式，多用于压力控制通气。正常通气吸呼比为1

7、:1到1:4，反比通气是延长吸气时间使吸呼比小于1:1，通常是2:1。其目的是通过缩短呼气时间，增加FRC；反比通气的并发症包括内源性PEEP过高、气胸、心血管功能失常和需加强镇静等。 容量支持（volume support，VS）：又称为可变性压力支持（variable pressure support），是一种新型智能化双控制的呼吸支持模式；VS可自动调节气道压力于较低水平，保证稳定的潮气量和分钟通气量，随着病人顺应性的增加和呼吸功能的改善，自动降低压力支持水平；主要用于有自主呼吸的ARDS病人或治疗后的撤机准备。 高频通气（high

8、60;frequency ventilation，HFV）：包括高频正压、喷射、振荡三种通气模式，其特点为高通气频率、低潮气量、短吸气时间、气道开放及不影响心输出量；目前一般主张HFV限于常规通气无效的病人。 俯卧位通气：由仰卧位变俯卧位可以使背侧肺组织的通气得到改善，且由于重力性胸腔压力梯度的改变、水肿液的重分布、心脏对肺的压迫作用减轻及通气/血流比值改善，从而提高ARDS病人的氧合，但危重病人较难实施。 非侵入性正压通气：侵入性机械通气有许多并发症，非侵入性正压通气不必气管插管；最常用于由于神经肌肉或慢性阻塞性肺引起的慢性呼吸衰竭，多用于伴有高碳酸血症患者，而

9、急性低氧的呼吸衰竭患者效果不理想；其不良反应主要包括血流动力学不稳定、难以控制的心律失常、无法控制气道、误吸风险高、不能有效清除分泌物、面罩固定不牢、胃肠出血、病人不舒适等。        3. 液体通气  1966年国外学者偶然的机会发现将小鼠投入充氧的全氟化碳(perflucarbon, PFC)中，小鼠可维持正常的自主呼吸。PFC具有许多独特的性能：无毒，无色，无味，生物相容性好，不被组织吸收，为一种独特的惰性液体，稠度类似于水，但不能溶解于水溶液;比重较高，为1.9&

10、#215;109g/L，相当于水的2倍；表面张力低，为l9dyne/cm2，相当于水的1/4。特别是PFC具有充分的携氧和二氧化碳能力，O2和CO2能很容易地溶解于其中。每100mlPFC携O250ml，为水的16倍；携CO2160210ml，为水的3倍。极少量PFC通过肺泡吸收入血，在体内几乎不被代谢，而通过肺部蒸发为气体呼出。PFC液另一个特性是其高扩散系数和低表面张力。注入肺内后，PFC的作用类似于表面活性物质，可扩散到已萎陷的 (无通气的)肺泡，并分布于肺泡内表面，稳定并促使这些肺泡复张，气体通过液-液界面进行交换，比通过液-气界面交换效率高。PFC的比重是水的两倍，重量促使

11、其流向肺的低垂部位 (依赖区)，而这些部位是最容易发生肺不张和分流的区域。PFC液在肺泡内像一个液体夹板样使萎陷的肺泡复张，作用类似于PEEP，重力的挤压还可促使肺低垂部位的血流更多地分布到损伤较轻、通气较好的肺区带 (非依赖区)，从而使通气/血流比值更加匹配，肺内分流减少，氧合改善，肺顺应性增加。目前有两类液体通气方法可用于临床，即完全液体通气(total liquid ventilation，TLV)与部分液体通气(partial liquid ventilation，PLV)。TLV是将体外循环用人工心肺机的基本原理和主要装置应

12、用于液体通气，通过体外的膜氧合器，使全氟化碳充分溶解氧气和排出二氧化碳，并用流量限制时间切换的液体通气机使经过氧合和温度调节的全氟化碳进出肺内，由于此方法使整个呼吸道和肺部充满往返流动的液体，故称之为TLV。由于TLV的装置和技术要求较复杂，临床使用不方便，Fuhrman等研究出一种较为简单而有效的液体通气方法，即PLV。PLV是将相当于功能残气量(30ml/kg)的全氟化碳灌入肺部之后，使用常规的呼吸机维持潮气量1015m1/ kg，即可取得充分气体交换。由于此法在气道和肺内往返流动的部分为液体，另一部分为气体，故称之为PLV。显然PLV比TLV简便易行，可根据临床情况进行调控。目

13、前临床研究报道大多数采用PLV。研究表明，部分液体通气可显著改善ARDS动物及患者的动脉氧合，但是其机制及临床的合理应用尚有待于进一步研究。（三） 降低肺血管阻力1. 吸入一氧化氮（nitric oxide，NO） 较早的研究是吸入NO用于降低肺动脉高压，现认为吸入NO 可选择性扩张有通气区域的肺血管，从而改善通气/血流比值，提高氧分压。NO进入循环后，迅速与血红蛋白结合而失活，因而对循环没有影响。NO治疗的最佳浓度为5ppm，其改善氧合的作用在萎陷肺复张后最为明显，因此同时加用PEEP可改善NO的治疗效果。在吸入NO的同时辅用肺血管收缩剂al

14、mitrine，可提高治疗效果。NO本身无毒性，但与氧生成有毒的NO2可致肺损伤。因此应用过程中需准确持续地监测NO及NO2浓度，并需作高铁血红蛋白浓度监测以防高铁血红蛋白症。2. 血管扩张剂  已有多种血管扩张剂用于ARDS的治疗。较有希望的药物为前列腺环素（PGI2）。雾化吸入PGI2，可选择性地舒张通气肺的肺血管、增加氧分压，临床试验表明其疗效优于其他血管扩张剂，尽管同样可并发低血压和低氧血症。但PGI2半衰期较长，与吸入NO相比，PaO2增加不明显，对全身影响较重。（四） 体外生命支持治疗随着外科技术和抗凝手段的改善，在一些技术先进的医疗中心，体

15、外膜肺氧合（ECMO）和体外CO2排除（ECCO2R）技术已用于ARDS病人的支持治疗。有些医疗中心使用ECMO和ECCO2R治疗ARDS病人的时间可长达数周，并最终成功地使病人脱离ECMO和ECCO2R支持治疗。然而费用昂贵，且有较多的并发症，主张在有丰富经验的医疗中心应用。主要适用于其他治疗无效的顽固性低氧血症病人。血管内氧合器（IVOX）是目前ECMO研究领域最为革新的方法。将一个可置入的中空纤维膜肺放入腔静脉内，用于病人增加气体交换。IVOX目前已在欧美重症监护中心开展使用，初步结果认为值得推广，其前景代表了ECMO发展的方向。（五）肺表面活性物质替代疗法（pulmonary 

16、;surfactant replacement，PSR）PSR治疗开始是用于新生儿呼吸窘迫综合征，近来开始尝试用于ARDS 治疗，PS主要有：人天然提取物（从支气管肺泡灌洗液或羊水中提取）；人工合成品；动物（牛、猪）的PS。以前主要研究手段是气管内滴入，现转向雾化吸入。但在ARDS，其呼吸衰竭的原因不像早产儿系单纯PS缺乏，而PS异常仅是ARDS多因素导致进行性肺泡损伤的病理生理改变之一，因此PSR并不能改变ARDS病人的病程，且影响其疗效的因素较多，如雾化吸入的制剂能否均匀分布于各肺、能否到达肺泡腔、给药技术与时机等，故目前正全面评估PSR的应用前景。尚存在过敏反应，来源

17、困难及应用不便等问题。（六）肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素具有广泛的抗炎、抗休克、抗毒素及减少毛细血管渗出等药理作用，早就应用于ARDS的治疗。然而近10年来的多次大剂量临床治疗后，均未发现该疗法对改善ARDS的预后或降低脓毒症病人ARDS的发生率有任何效果。目前不主张肾上腺皮质激素在ARDS的急性期使用，而在晚期ARDS或ARDS病情得不到改善时，肾上腺皮质激素的“营救治疗”往往能使肺功能得到快速的改善，这种改善可能源于激素的抗炎效应。如何选择合适的治疗人群及在一般临床条件下诊断纤维增生期相当困难，在治疗前及治疗中排除已存在的感染也是一重要问题。开胸肺活检、BALF的定量分析及合理抗生素与

18、肾上腺皮质激素相配合，可提高肾上腺皮质激素治疗ARDS病人的效果。        （七）免疫治疗针对ARDS时失控性释放的炎性反应，以及多种免疫细胞和炎性介质参与了ARDS发病，ARDS的免疫调节疗法已成为近年来研究热点之一，它直接针对炎症连锁反应的三个不同环节，如促发损害（如内毒素抗体）、介质（如TNF-、IL-1）及效应细胞（如中性粒细胞）。1. 内毒素拮抗剂  内毒素可激活补体及炎症细胞，释放炎性介质，导致肺及全身脏器的损伤。随着近年来对内毒素与细胞之间相互作用的理解，已发现可通过BPI（细菌渗透性增加蛋白）、多克隆抗体来中和内毒素的活性，而非简单地与内毒素结合。这些免疫制剂对于ARDS病人的临床疗效尚需进行大规模综合评价。2. 细胞因子抗体及拮抗剂