急性肺损伤的诊治

1、    急性肺损伤的诊治        中分类号：R725.6文献标识码：C文章编号：1007-9459(2000)-03-0164-02 1病例摘要女，11.7岁，因不规则发热伴寒颤4 d，气急、神萎1天收住重症监护病房。体检：T 38.8，P 164次/min，R 62次/分。BP 12.3/6.7 kPa，神清，面色及口周紫绀，鼻扇，三凹征明显，咽充血，心律齐，心尖区柔和收缩期杂音级，双肺闻及密集细小水泡音，右肺为著，肝脾未扪及。辅助检查：入院时血常规RBC 2.9&#

2、215;1012/L，Hb 85 g/L，WBC 4.5×109/L，N 0.85，肝、肾功能正常，血气pH 7.47，PaO2 7.73 kPa，PaCO2 5.33 kPa。胸片：两肺炎症(以广泛渗出为主)，住院后随访胸片又出现右侧气胸、右下肺囊状透亮影、右胸腔积液。咽分泌物培养3次及胸水培养均为金黄色葡萄球菌，血培养(-)。病情演变及治疗经过入院后即出现烦躁不安，继而神志不清，球结膜水肿，呼吸呈抽泣样、双呼吸，经气管插管及人工呼吸机辅助呼吸(SIMV+PEEP，SiO2 0.6)，低氧血症仍无改善，应用NO 5 ppm吸入，共72 h，低氧血症渐改善，球结膜水肿好转。至病程第4

3、天又出现右侧气胸和胸腔积液，继用人工呼吸机并予胸腔闭合引流。第6天气胸消失，患儿神志转清，自主呼吸活跃，SiO2渐降至0.3，第9天停用人工呼吸机。病程中尚出现消化道出血，应用洛赛克控制。先后应用头孢氨噻肟、罗氏芬、万古霉素、泰能、阿米卞星抗感染，至入院第16天体温降至正常，综合治疗措施尚有维持心功能、脱水剂、静脉营养、镇静剂等，先后用甘露醇、复方甘油，多巴胺，小剂量肝素，丙种球蛋白、脂肪乳剂、复方氨基酸等，患儿住院35 d痊愈出院。出院诊断：金葡菌肺炎并发肺大疱、脓气胸、ARDS、消化道出血、缺氧性脑病。出院后3个月随访，肺功能及胸片均正常，患儿已能上学。2评析2/FiO2的比值40 kPa

4、(300 mmHg)。ARDS的诊断标准除PaO2/FiO220.6)时，PaO27.98 kPa(60mmHg)，PaCO2早期降低，晚期升高；重症肺炎具有下列条件者，可考虑合并ARDS：a.肺炎病程中或肺炎一度好转后，呼吸困难又明显加重，临床症状与肺部体征不相符合；b.肺罗音突然变为广泛，或增多者；c.在肺炎病变的基础上，出现广泛肺部浸润影或增厚阴影；d.血气分析：仅有PaO2降低，PaCO2早期降低，晚期升高；e.按一般方法给氧无效，未能解除发绀和呼吸困难症状；f.有效的镇静、强心、利尿等药物，不能改善病情。2.3机械通气治疗急性肺损伤机械通气是ALI与ARDS的主要治疗方法，但长期应用

5、呼吸机过程中，高压力、正常或大潮气量可能导致肺泡过度扩张，肺泡和肺血管损伤，也可使中性粒细胞聚集，炎性介质释放，引起机械通气相关肺损伤。90年代以来，人们对其发生机制和防治策略进行了深入的实验和临床研究，从而对ARDS机械通气的治疗策略有了新的认识，即应用低压力、低潮气量和安全氧浓度。并调节PEEP水平，以避免或预防机械通气相关肺损伤的潜在危险，有助于改善ARDS的治疗。Hieking等应用允许性低通气治疗ARDS患者59例，潮气量57 ml/kg。吸气峰小于2.94 kPa，结果存活率较对照组明显增加。在具体应用过程中我们尚缺乏经验，有待于临床实验中进一步证实。2.4外源性表面活性物质(PS

6、)的应用应用PS治疗ALI动物模型或临床用于ARDS和重症肺炎患儿的治疗均有效，已有报道，通过放置于气管插管末端的导管滴入PS剂量为150200 mg/kg，由于ALI时肺泡内大量血浆蛋白渗出可抑制PS活性，因而需根据病情在12 h或2448 h重复应用。然而，药源及代价昂贵，限制了PS的应用，期望能有国产的或人工合成的PS才有可能作进一步的临床评估。2.5吸入一氧化氮(NO)NO具有快速选择性扩张肺血管的作用，可降低肺血管阻力和肺动脉压，增加肺血流量、改善氧合。90年代国外学者实验和临床研究已证实其有迅速改善氧合的作用，主要用于新生儿肺动脉高压(持续胎儿循环)、胎粪吸入、先天性膈疝、先天性心

7、脏病术后肺动脉高压和ARDS患者。有资料显示ARDS患者吸入NO组与对照组生存率没有差别，新的研究采用PS和吸入NO联合应用对预防ALI有协同作用。国内NO应用技术尚处于起步阶段。由于NO吸入需要特定的设备，而且高浓度及其代谢产物对人体有毒性，需要监测高铁血红蛋白、吸入气NO2、血小板计数、出凝血时间等指标，以保证其安全性，因而需慎重使用。2.6ALI的综合治疗ALI/ARDS的治疗必须采用综合措施，包括：积极治疗原发疾病；良好的呼吸道护理和正确的机械通气方案；肾上腺皮质激素早期、足量、短疗程应用；维持体液和电解质平衡，适当应用利尿剂；营养支持；维护肺外脏器功能，及时监测心、脑、胃肠、肝、肾功

8、能，及早采取对症治疗措施及在病情不能获得控制时，应根据各医院的技术和设备条件，采用新的治疗方法如高频通气，应用PS、吸入NO、选择不同的机械通气模式等以期达到挽救生命的目的。3对本病例的诊疗体会ARDS的诊断依据：患儿起病急骤，首次胸片两肺广泛渗出影，虽经氧疗及机械通气治疗，FiO2 0.6而PaO2为7.73 kPa，低氧血症仍未能改善，PaO2/FiO2=12.86 kPa(96.6 mmHg)，因而符合ARDS诊断标准；患儿病情急剧恶化、神志不清，明显脑水肿，经用NO 5 ppm吸入3 d，低氧血症渐渐改善，监测各项指标均无不良反应。吸入NO使患儿渡过了ARDS危重期，为我们采取其他综合治疗措施赢得了时间；引起患儿ARDS的直接原因是肺部感染，且为金黄色葡萄球菌肺炎，在应用机械通气过程中又出现脓胸、气胸、肺大疱，严密的机械通气管理，积极控制感染，及时进行