小儿四时温病临床辨治

1、小儿四时温病临床辨治         【关键词】  叶天士；,儿童；,四时温病摘要：归纳总结了叶天士临床指南医案幼科要略中有关小儿四时温病的证治思想，并将其应用于临床，取得了较好的临床疗效。关键词：叶天士；   儿童；   四时温病   叶天士是清代初期杰出医学家，他出身医门世家，精于岐黄仲景之术，尤其是其所创立的卫气营血辨证体系为中医温病学的发展贡献卓越，并且在内儿科杂病治疗方面颇有建树。他所着的临床指南医案幼科要略卷中对小儿四时温病的证治进行

2、了精深的研究，其证治方药“和平精切，字字金玉，可法可传”。笔者在临床实践中遵从此法，多有效验，故概括总结。温病是由温邪引起的多种急性外感热病的总称，其病机变化有一定的规律性，而叶氏提出的四时辨证观，是根据病变发生的不同季节性来分别采用不同的辨治原则，即“春温、夏热、秋凉、冬寒，四季中伤为病，当按时论治。”以四时之分来治温病，极大丰富了小儿温病的辨治论治体系。1  春季温病主要指春温与风温，叶氏认为二者虽然都属于春日温病，但临床辨治实有所不同。春温发病由冬令收藏未固，冬寒内伏，藏于少阴，入春发生少阳所致。临床证候以邪郁内发，里热炽盛为特点，属伏邪温病之类，初期以里热证为主，以黄芩汤为主

3、方，因其苦寒可以直折火势；风温系感受风热病邪起引起的，多发生于春季气候转暖之时，风温之邪为阳邪，侵袭人体多以肺为主，所谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，治疗上以宣泄肺卫为主，邪热入里治以清泄里热，逆传心包治以清心开窍，深入营血投以清营凉血，后期肺卫阴伤则须滋养肺胃。叶氏以上诸多辨治原则为后期温病学的发展提供了依据。例：男，11个月，20040409来诊，患儿1 d来高热不解，无汗流涕，咳嗽有痰，纳差，二便可，睡眠惊惕不安，舌质淡红，指纹青紫入气关。此患儿于春季感受风温之邪，风邪犯表，邪袭于肺，卫气被郁，开合失司，故见咳嗽、发热、头痛、流涕、口微渴，舌苔薄黄，指纹青紫。证属风热犯肺，咳嗽发热，

4、热极且有生风之势。治宜辛凉宣解，佐以熄风为治。药用银花10 g，连翘6 g，荆芥5 g，薄荷3 g（后下），北杏6 g，栀子10 g，黄芩6 g，芦根10 g，牛蒡子5 g，桔梗6 g。小儿回春丹0.5 g，2次/d，服上药1剂热退，惟仍咳痰多，舌苔薄黄。表证渐解，余热未尽，拟前方加桑白皮10 g，地骨皮10 g，川贝3 g（冲服）等，又进3剂，症愈。叶氏云“风温者，春月受风，其气已温”，“初因发热咳嗽，首用辛凉清肃上焦”，本例多为轻清宣透之品，以宣清肺卫之邪。2  夏季温病夏季温病即为暑温，叶氏提出“夏暑发自阳明”，说明暑温具有传变迅速，其性酷烈的特点，初期多见壮热、口渴、汗多等阳

5、明气分热盛证候。又因为夏季湿气与热邪相合，故暑湿每多兼感，叶氏云“暑必兼感”，临床表现除暑热见证之外，并伴有胸痞、身重、苔腻等湿邪中阻症状。治疗上以首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛为一般原则。若暑盛阳明，热多烦渴，以白虎汤为主清暑泄热；若初病暑伤津气，用竹叶石膏汤或清肺轻剂；若暑热在气分日久不解而渐入营血方，则必用营血分药，稍佐清气热之品，即所谓“入营尤可透热转气”的治疗思想。         例：女，8岁，20040819初诊，主诉高热伴头痛2 d，患儿于前天中午突然发热、恶风、头痛，体温高达40，伴全身乏力，恶

6、心呕吐，自服退热药后无效，于今日上午来诊。现症见：壮热面赤，头痛以前额为甚，口温烦燥，恶心呕吐，胸闷不舒，小便短赤，大便燥结。体检：神志不清，颈项强直，舌红苔黄腻，脉滑数。布氏征（±），血细胞分析：白细胞7.8×109/L，中性77%，淋巴22%。考虑本例患儿发病于盛夏暑季，超病急骤，高热，头痛，项强，烦燥不宁，符合小儿暑温的的证候特点，病机以暑温夹湿外侵，卫气同病为主，治疗上选用清暑泄热，益气生津之法，佐以生津之法，佐以解表化湿。方用白虎汤加减：生石膏40 g，知母15 g，银花30 g，连翘15 g，藿香10 g，佩兰6 g，葛根10 g，甘草6 g。服上药3剂后，热势

7、渐减，头痛缓解，呕吐已止，惟腹胀，大便4 d未解，舌质红，苔黄燥，脉沉数有力。此属阳明里热仍实，予调胃承气汤以通腑泄热：生石膏40 g，玄参10 g，酒军6 g，芒硝4 g，银花15 g，连翘15 g。1剂后大便已通，腹胀消失，惟自觉口干乏力，不欲食，小便短少，舌红苔花剥，脉细数。治以养阴增液，益气生津。方用王氏清暑益气汤加减：西洋参10 g，石斛10 g，麦冬10 g，玄参10 g，生地10 g，白芍15 g，荷梗15 g，知母10 g，炒麦芽15 g，甘草6 g。服药2剂后痊愈。此患儿以气分证为主，遵从叶氏之“继用甘寒，再用酸泄酸敛”的原则酌情调理，灵活辨证，方领会其运用之精妙。3

8、0; 秋季温病主要指秋燥，叶氏认为秋燥与风温，虽同有发热咳嗽等症，但由于所处时令不同，小儿体质也有差异，故临床特点亦有不同，秋燥一证津气受伤，干燥失润的见症比较突出，对温燥的治疗，叶氏提出“当以辛凉甘润之方”，“慎勿用苦燥劫烁胃汗”，充分体现了祖国医学三因治宜，辨证论治的整体观。例：女，4岁，20041108来诊。其母代诉：患儿自3岁起每年逢秋冬季节即咳嗽之疾，咳以晨起及夜间为甚，干咳无痰，每次发病均持续近2个月，曾经多家医院诊治，未见异常体征，诊断为过敏性咳嗽，治疗上未取得理想效果。临床中仔细查视患儿，其咽、气管、肺部均未见异常体征，舌淡红，苔薄白。考虑到燥气当令，兼有风邪。故以清燥润肺，祛

9、风止咳为治。方用桑杏汤：桑叶8 g，北杏6 g，沙参10 g，龙利叶8 g，甘草4 g，玉竹10 g，桔梗8 g，麦冬8 g，千层纸10 g，蚤休8 g，僵蚕6 g。3剂后再诊，咳嗽明显好转，上方去蚤休，加梨皮10 g，续服5剂，病告痊愈。随访未见复发。4  冬季温病冬季温病主要指冬寒，深秋及入冬之时，外感寒邪，伤及阳气致病。小儿肌表疏松，容易出汗，叶氏认为伤寒论之麻黄桂枝并不适合小儿，提出多用紫苏、防风、羌活之类，即使寒邪伤肺，也是“前杏枳桔之属”，对后世儿科医家诊治小儿冬季温病提供了指导原则。还必须指出的是，叶氏认为小儿肢冷汗战，呕吐自利，或身无热等症，属于寒邪直中脏腑，根据小儿

10、的体质特点，特别指出的是：“小儿科太阴中寒最多，厥阴间有”，结合临床特点，丝丝入扣，体现叶氏特别注重病因和体质的诊治特点。例：女，4岁。2004-12-20来诊。1周前外出游玩遇上大风降温天气，又过食生冷水果，随后开始出现朝食暮吐，呕吐物多为不消化食物残渣，无特殊臭气，呕吐次数少而量多，现症见：面白唇淡，精神疲倦，四肢欠温，腹痛绵绵喜按，大便溏薄，小便清长，舌淡红苔白，脉沉迟。患儿受凉饮冷，损伤脾胃之气，太阴中寒，无法运化水谷，胃失和降，气逆于上，故而出现朝食暮吐；胃阳不足，寒邪凝滞，食物无法腐熟，故呕吐物多为不消化的食物残渣，吐的次数少而量多。治疗上选用温中散寒，降逆止呕之法。选用丁萸理中汤加减：丁香1 g，吴茱萸3 g，党参10 g