A2018年慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录文本手册

1、扶贫项目慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册姓名：性别：年龄：住址：市县（市、区）勿_电话：四川省疾控中心2017年制随访表说明：1 .本表为慢性阻塞性肺疾病患者在接受随访服务时由医生填写。表格中有序号的选项在白”中填写选项序号，没有序号的在相应选项前白”画V。编号填写：第一段为4位数字，为身份证号前4位数；第二段为6位数字，为身份证号后6位数。.询问患者基本症状，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。根据随访表中对相应症状的说明，随访医生仔细询问患者真实症状，选填相对应的选项。咳嗽程度说明：轻度：间断咳嗽，不影响正常工作和生活。中度：介于轻度与重度之间。重度：昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠。

2、咳痰量说明：少痰：昼夜咯痰量v10ml。中痰量：昼夜咯痰量1050ml。多痰：昼夜咯痰量>50ml。2 .询问患者日常生活情况，包括吸烟史、日常生活是否烧柴、运动情况。吸烟史为跳问，若第1.题回答为否”则不需回答后续问题；若回答为是”，则需询问患者具体吸烟情况，包括开始吸烟时间及吸烟量。日常生活烧柴包括煮饭、烧水等是否燃烧木材、干稻草、玉米秸秆等生物质燃料。运动情况主要询问患者除日常生活活动外，是否有额外的活动、运动。3 .每年一次全面健康体检，患者肺功能检查在秋季进行，将检查相关结果记录在随访表中。若有多次实验室检查结果，记录在随访表中。4 .询问患者目前用药情况，包括药品名称、用法及

3、用量，不良反应。服药：规律”为按医嘱服药，间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。药物种类说明：不同作用机制的药物列出常见药品名称以供参考。不同药物有不同的不良反应，在随访表格中填写相应序号。(1) 32受体激动剂+吸人激素：常见药品名称有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德福美特罗、沙美特罗氟替卡松。该类药物常见不良反应：无头痛心悸手抖感染其他。(2) 抗胆碱药：常见药品名称有嚷托嗅俊、异丙托嗅俊、氧托嗅俊。该类药物常见不良反应：无口干便秘真菌感染其他。(3) 茶碱类：常见药品名称有氨茶碱、二羟丙茶碱，茶碱缓释片。该类药物常见不良反应：无恶心呕吐心悸失眠

4、其他。(4) 口服激素类：常见药品名称有强的松片，地塞米松片，泼尼松片。该类药物常见不良反应：无消化道溃疡感染血糖异常血压升高骨质疏松其他。(5) 祛痰药：常见药品名称有氨嗅索、愈创甘油酰、乙酰半胱氨酸、短甲司坦、桃金娘油、漠己新、氯化俊、碘化钾。该类药物常见不良反应：无过敏恶心呕吐其他。(6) 其他药物，填写上药品名称，按随访表格询问患者用药剂量、用法、不良反应。5 .询问患者过去一年的就诊情况，是否因慢阻肺疾病住过院及因本病住院的次数。7.随访情况分类：若本次随访，患者综合情况较好、CAT评分V上次评分，或评分20分，则患者情况稳定视为满意”。若患者短期内症状急性加重，痰量增多、呈脓性或粘

5、液性，伴随发热等炎性症状(不论CAT评分为多少)，及出现药物不良反应，或CAT评分已达20分以上(严重或非常严重)，均视为不满意”，预约2周后进行再次随访，若2周后随访结果仍不满意建议患者进行转诊寻求更好治疗。8 .随访指导记录：随访医生给予的随访指导记录在本栏中。根据本次随访情况分类，评价为满意”的患者随访医生嘱其按照医嘱继续用药，劝诫患者戒烟，建议接种流感疫苗，预防感冒，生活作息规律，多吃蔬菜水果及优质蛋白食品。评价为不满意”的患者，根据情况对患者增加药量或更换、加用其他药物，若情况严重无法进一步处理，建议立即转诊，寻求更专业、规范的治疗。9 .转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别

6、，如xx市人民医院呼吸科，并在原因一栏写明转诊原因。10 .下次随日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11 .随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者随访表（度）姓名：编号：口一口口口确诊信息表（仅第一次填写）肺功能FEV1/FVC值：%FEV1%预计值：%诊断医院吸烟史（以往或现在）1、是否吸烟或曾吸烟？否是（本题回答杏”，则不需回答后续问题）2、开始吸烟年龄：20岁3、吸烟量：口20支/天口20-40支/天口40支/天4、戒烟：口是否其他说明随访表随访日期随访1随访2随访3随访方式1.而访2.网络、电诂1.而访2.网络、电

7、诂U1.卸访2.网络、电诘症状咳嗽口1.尢咳唯.轻蚣.中度4重度口1.尢咳唯轻度3.中阻重度口1尢咳唯轻度3.中度4重度咳痰口1.尢燧少烬.中量购.多痰口1.尢燧少痰3.中量癣.多痰口1尢痰2少痰3.中量癫.多痰呼吸困难口1.剧烈运动时感气短2快步走或上楼时感气短3平地正常行走感气短4.日常活动感气短5静息状态下感气短口1.剧烈运动时感气短2. 快步走或上楼时感气短3. 平地正常行走感气短4. 日常活动感气短5. 静息状态下感气短口1剧烈运动时感气短2. 快步走或上楼时感气短3. 平地正常行走感气短4. 日常活动感气短5. 静息状态下感气短查体随访肺功能检查FEV1/FCV%FEV1%检查日期

8、：年月日口无条件检查FEV1/FCV%FEV1%检查日期：年月日口无条件检查FEV1/FCV%FEV1%检查日期：年月日口无条件检查生活方式是否戒烟（只填一次）（如果前述确诊信息表”中回答木吸烟”或巴戒烟”，则无需回答此问题）是否吸烟或曾吸烟？否是日常生活是否烧柴否是否是否是是否有呼吸锻炼（多选）1无2.呼吸操3缩唇呼吸4.腹式呼吸1.无2.呼吸操3缩唇呼吸4.腹式呼吸1无2.呼吸操3缩唇呼吸4.腹式呼吸用药情况02爱体激动剂+吸入激素药品名：次数123次数/日123药物不良反1/23剂量抗胆碱约药品名：剂量次数/日药物不良反应茶碱类药品名剂量次数/日药物不良反应口服激素类药品名：剂量次数/日

9、药物不良反应祛痰药药品名：剂量次数/日药物不良反应其他药物药品名：剂量次数/日药物不良反应服药依从性口1.规律2.间3.不服药口1.规律2.间3.不服药口1.规律2.间3.不服药过去一年是否因本病住院1.否是2住院次矩1次口2次>2次1.否是2住院次矩1次口2次口>2次1.否2住院次妃1次口2次口>2次此次随访情况分类口满;M不满意，2周后再次随访口满;M不满意2周后再次随访口满加不满意2周后再次随访随访指导记录转诊原因机构及科别waiw拘下次随访时间随访医生签名嗽咳直痰多很多很有我觉感的闷胸的重很有我来气过不喘常非觉感我，时楼层一爬或坡爬我当响影的肺阻慢受很都动活何任的里家

10、在我过出外有没来从以所我，肺阻慢有我为因好不常非眠睡的我，肺阻慢有我为因有没都力精点为4',emo(候时为分3e1a(少很为2'e。a数(分少修1'绪,后re。Le杰m多e为hao，a生(发间rSe<e所n勺5从,s即o分m0(:候法时方薮分多评大11真11真I1真我一我55555555i2i2i244444444333333332222222211111111分得分得分得00000000嗽咳不从我有没也痰点一觉感的闷胸有没也点一来气过不喘到感不并我，时楼n响影的肺阻慢受不成劳何任的里家在我出外就时出外我当每好常非眠睡我盛旺力精我彳分分彳分分彳分分1访随2访随3访

11、随爬或坡爬我当我我益获中疗治从你使以案方疗治B8的你整调生医治主的你助帮以可，值分的试测及以答回的你，响影的量质活生日每和康健的你对B8估评生医治主的你和你助帮以可卷问本分评试测估评病疾肺性塞阻性慢慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者随访表（度）姓名：编号：口一口口口确诊信息表（仪第一次填写）肺功能FEV1/FVC值：%FEV1%预计值：%诊断医院吸烟史（以往或现在）1、是否吸烟或曾吸烟？否是（本题回答杏”，则不需回答后续问题）2、开始吸烟年龄：<20岁3、吸烟量：口<20支/天口20-40支/天口>40支/天4、戒烟：口是否其他说明随访表随访日期随访1随访2随访3随访方式口1.

12、面访2.网络、电话口1.面访2.网络、电话口1.面访2.网络、电话症状咳嗽口1无咳呢轻照.中度4重度口1无咳卿轻度3.中幽重度口1无咳脸轻度3.中度4重度咳痰口1无庞少烬.中量癖多痰口1无彪少痰3.中量癣多痰口1无蛇少痰3.中量痛.多痰呼吸困难口1.剧烈运动时感气短2快步走或上楼时感气短3平地正常行走感气短4.日常活动感气短5静息状态下感气短口1.剧烈运动时感气短2. 快步走或上楼时感气短3. 平地正常行走感气短4. 日常活动感气短5. 静息状态下感气短口1剧烈运动时感气短2. 快步走或上楼时感气短3. 平地正常行走感气短4. 日常活动感气短5. 静息状态下感气短查体随访肺功能检查FEV1/F

13、CV%FEV1%检查日期：年月日口无条件检查FEV1/FCV%FEV1%检查日期：年月日口无条件检查FEV1/FCV%FEV1%检查日期：年月日口无条件检查生活方式是否戒烟（只填一次）（如果前述确诊信息表”中回答木吸烟”或巴戒烟”，则无需回答此问题）是否吸烟或曾吸烟？否是日常生活是否烧柴否是否是否是是否有呼吸锻炼（多选）1无2.呼吸操3缩唇呼吸4.腹式呼吸1.无2.呼吸操3缩唇呼吸4.腹式呼吸1无2.呼吸操3缩唇呼吸4.腹式呼吸用药情况伉爱体激动剂+吸入激素药品名：次数123次数/日123药物不良反鼻123剂量抗胆碱药药品名：剂量次数/日药物不良反茶碱类药品名剂量次数/日药物不良反口服激素类药

14、品名：剂量次数/日药物不良反直祛痰药药品名：剂量次数/日药物不良反直其他药物药品名：剂量次数/日药物不良反直服药依从性口1.规律2.间3.不服药口1.规律2.间3.不服药口1.规律2.间3.不服药过去一年是否因本病住院1.否是2住院次娄妲1次口2次>2次1.否是2住院次贮1次口2次口>2次1.否2住院次娄心1次口2次口>2次此次随访情况分类口满;M不满意，2周后再次随访口满;M不满意2周后再次随访口满加不满意2周后再次随访随访指导记录转诊原因机构及科别waiw拘下次随访时间随访医生签名嗽咳直痰多很多很有我觉感的闷胸的重很有我来气过不喘常非觉感我，时楼层一爬或坡爬我当响影的肺阻慢受很都动活何任的里家在我过出外有没来从以所我，肺阻慢有我为因好不常非眠睡的我，肺阻慢有我为因有没都力精点时为分3ea（°j数分号应分甲2出,圆ye后a问a询少。ae为m分e1，or0e匕e1间（时不牛I05'，,生&发0rmee咨不为牛匕0e法m方0分（评候-111-111-I11我我5555555544444444333333332222