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单位职工健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日姓名性 别出生日期工作单位民族出 生 地小二寸免冠近照体检单位骑缝章既往病史家 族 史甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢外肛门关节科泌尿生殖器其它血压医师签字：神经及精神肺及呼吸道内心脏及血管科肝腹部器官脾其它五视右矫右其医师签字：眼官科左正左它力视眼力疾听右耳耳力左疾鼻及鼻窦疾病咽 喉其 它胸部 X 线透视心电图B 超检查男：腹部；女：腹部 +乳腺 +妇科宫颈癌液基薄层细胞检查尿常规血常规血糖血脂肝肾功能医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：化验员签字：化验员签字：化验员签字：化验员签字：化验员签字：（以下部分请在符合的项目上用“”表示）结果： 1、健康良好2 、一般或较弱3、有慢性病（如有慢性病或慢病高危人群请继续在下列符合的项目上用“”表示）1心血管病7结核病主2高血压病8糖尿病检3脑血管病9神经或精神疾病结4慢性呼吸系统病10.高血压高危人群果5慢性消化系统病11. 糖尿病高危人群6慢性肾炎12其它慢性病（具体） ：主检医师签字：体检医院盖章填写日期：年月日体检体检医院盖章填报日期：年月医日院意见注： 1表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改。2 体检后此表交医务科。3 X 线、心电图、 B 超、

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