医院科室管理手册

1、医院科室管理手册科室 _科 主 任 _年目录1、科室介绍12、科室平面图23、学科带头人介绍34、科室人员基本情况（一）45、科室人员基本情况（二）56、科室人员各医学会任职情况67、科室医疗服务质量与安全管理质控小组工作制度78、科室医疗服务质量与安全管理质控小组职责89、科室医疗服务质量与安全管理质控小组人员名单910 、年度工作计划1011 、半年工作小结1112 、全年工作总结1213 、1-12 月科室质控小组活动、考核记录13-3614 、中医诊疗设备清单3715 、其他诊疗设备清单3816 、科室工作质量目标完成情况统计（一） 39-4017 、科室工作质量目标完成情况统计（二）

2、4118 、中医适宜技术项目开展记录 4219 、科室开展中医医疗技术项目 43-4420 、科研及新技术项目开展情况4521 、科室论文登记4622 、外派进修学习登记4723 、名老中医学术继承情况4824 、名老中医学术继承指导老师情况4825 、名老中医学术经验继承工作计划和措施4926 、业务学习、“三基”、专科继续教育、住院医师规培计划 5027 、业务学习、“三基”、专科继续教育、住院医师规培总结 5128 、医疗安全教育记录5229 、医疗不良事件上报登记表5330 、医疗缺陷登记及讨论记录5431 、医疗争议及投诉处理记录5532 、外派基层指导、完成政府指令性工作登记 56

3、33 、进修、实习生授课、查房计划5734 、进修、实习生登记表58-5935 、（转科见习、住院）医师培训登记表6036 、各级各类人员考试、考核记录6137 、继续教育及公共科目完成情况登记6238 、科室及人员获奖（荣誉）情况登记6339 、院内会诊登记本6440 、邀请院外专家会诊（手术）登记表6541 、医师外出会诊（手术）登记表6642 、临床路径实施登记表6743 、临床路径管理工作信息统计表6844 、重大、疑难、伤残手术申请审批登记表6945 、死亡病历登记表7046 、输血病历登记表7147 、抢救病历登记表7248 、科室其他记录本目录73科室介绍（科室基本情况、专业设置

4、、人员配置、开设床位、设施设备等基本情况）科室平面图学科带头人介绍科室人员基本情况（一）备注（调入调出姓名性别出生年月职称职务何年何月何校毕业专业学历执业类别时间）科室人员基本情况（二）备注（调入调姓名性别出生年月职称职务何年何月何校毕业专业学历执业类别出时间）科室人员各医学会任职情况姓名任职时间学会名称及职务科室医疗服务质量与安全管理质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量和医疗安全进行管理监督、指导、检查；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录，并在下一月查看整改落实到位情况，

5、是否做到持续改进；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。5、每月对每位住院医师抽查出科病历两份，检查每月的所有死亡病历和输血病历，针对存在的问题提出整改和奖惩措施。科室医疗服务质量与安全管理质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规

6、、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量，保障医疗安全；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗安全隐患，自评工作优劣。5、及时上报医疗不良事件，对本科出现的医疗差错事故、投诉和纠纷予以上报、分析、总结、处理。6、定期演练各种应急预案，并予以考核。7、组织科室内三基培训和业务学习。8、定期对患者安全目标管理进行自查、总结和整改。姓名职务组长副组长科室医疗服务质量与安全管理质控小组人员名单组员年度工作计划科室

7、年度工作计划是全科一年的工作方向和目标，应切实认真制定，其内容应包括医、教、研等方面。半年工作小结上半年工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算：全年工作总结一月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1 、病历（归档及运行）质控情况：2 、处方、医嘱质控情况：3 、合理用药（包括抗菌素、中成药） 、合理检查、合理治疗质控情况：4 、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）：5 、合理用血的评价：6 、中医诊疗方案及临床路径实施情况：7 、手术（麻醉）质量等管理：二、科室医疗质量与安全管理：1 、院感控制情况：发生院

8、感数例，院感漏报率%。2 、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数例，“危急值”处理例。9、输血管理：输血病历数：例。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术审批例。5、疑难病例讨论例6、医疗缺陷管理： 患者投诉例；医疗争议发生数：例；医疗不良事件例数例；药品器械不良反应报告例数例。三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足：四、科室改进目标和措施：五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：二月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1 、病历（归档及运行）质控情况：2 、处方、医嘱质控情况：3 、合理用药

9、（包括抗菌素、中成药） 、合理检查、合理治疗质控情况：4 、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）：5 、合理用血的评价：6 、中医诊疗方案及临床路径实施情况：7 、手术（麻醉）质量等管理：二、科室医疗质量与安全管理：1 、院感控制情况：发生院感数例，院感漏报率%。2 、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数例，“危急值”处理例。9、输血管理：输血病历数：例。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术审批例。5、疑难病例讨论例6、医疗缺陷管理： 患者投诉例；医疗争议发生数：例；医疗不良事件例数例；药品器械不良反应报告例数例。三、本月质控活动、考核内

10、容、核心制度执行存在的问题和不足：四、科室改进目标和措施：五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：三月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1 、病历（归档及运行）质控情况：2 、处方、医嘱质控情况：3 、合理用药（包括抗菌素、中成药） 、合理检查、合理治疗质控情况：4 、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）：5 、合理用血的评价：6 、中医诊疗方案及临床路径实施情况：7 、手术（麻醉）质量等管理：二、科室医疗质量与安全管理：1 、院感控制情况：发生院感数例，院感漏报率%。2 、患者安全管理：患者安全目标管理事

11、件发生例数例，“危急值”处理例。9、输血管理：输血病历数：例。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术审批例。5、疑难病例讨论例6、医疗缺陷管理： 患者投诉例；医疗争议发生数：例；医疗不良事件例数例；药品器械不良反应报告例数例。三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足：四、科室改进目标和措施：五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：四月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1 、病历（归档及运行）质控情况：2 、处方、医嘱质控情况：3 、合理用药（包括抗菌素、中成药） 、合理检查、合理治疗质控情况：4 、

12、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）：5 、合理用血的评价：6 、中医诊疗方案及临床路径实施情况：7 、手术（麻醉）质量等管理：二、科室医疗质量与安全管理：1 、院感控制情况：发生院感数例，院感漏报率%。2 、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数例，“危急值”处理例。9、输血管理：输血病历数：例。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术审批例。5、疑难病例讨论例6、医疗缺陷管理： 患者投诉例；医疗争议发生数：例；医疗不良事件例数例；药品器械不良反应报告例数例。三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足：四、科室改进目标和措施：五

13、、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：五月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1 、病历（归档及运行）质控情况：2 、处方、医嘱质控情况：3 、合理用药（包括抗菌素、中成药） 、合理检查、合理治疗质控情况：4 、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）：5 、合理用血的评价：6 、中医诊疗方案及临床路径实施情况：7 、手术（麻醉）质量等管理：二、科室医疗质量与安全管理：1 、院感控制情况：发生院感数例，院感漏报率%。2 、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数例，“危急值”处理例。9、输血管理：输血病历数：例

14、。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术审批例。5、疑难病例讨论例6、医疗缺陷管理： 患者投诉例；医疗争议发生数：例；医疗不良事件例数例；药品器械不良反应报告例数例。三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足：四、科室改进目标和措施：五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：六月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1 、病历（归档及运行）质控情况：2 、处方、医嘱质控情况：3 、合理用药（包括抗菌素、中成药） 、合理检查、合理治疗质控情况：4 、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效

15、性）：5 、合理用血的评价：6 、中医诊疗方案及临床路径实施情况：7 、手术（麻醉）质量等管理：二、科室医疗质量与安全管理：1 、院感控制情况：发生院感数例，院感漏报率%。2 、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数例，“危急值”处理例。9、输血管理：输血病历数：例。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术审批例。5、疑难病例讨论例6、医疗缺陷管理： 患者投诉例；医疗争议发生数：例；医疗不良事件例数例；药品器械不良反应报告例数例。三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足：四、科室改进目标和措施：五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：七

16、月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1 、病历（归档及运行）质控情况：2 、处方、医嘱质控情况：3 、合理用药（包括抗菌素、中成药） 、合理检查、合理治疗质控情况：4 、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）：5 、合理用血的评价：6 、中医诊疗方案及临床路径实施情况：7 、手术（麻醉）质量等管理：二、科室医疗质量与安全管理：1 、院感控制情况：发生院感数例，院感漏报率%。2 、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数例，“危急值”处理例。9、输血管理：输血病历数：例。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术

17、审批例。5、疑难病例讨论例6、医疗缺陷管理： 患者投诉例；医疗争议发生数：例；医疗不良事件例数例；药品器械不良反应报告例数例。三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足：四、科室改进目标和措施：五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：八月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1 、病历（归档及运行）质控情况：2 、处方、医嘱质控情况：3 、合理用药（包括抗菌素、中成药） 、合理检查、合理治疗质控情况：4 、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）：5 、合理用血的评价：6 、中医诊疗方案及临床路径实施

18、情况：7 、手术（麻醉）质量等管理：二、科室医疗质量与安全管理：1 、院感控制情况：发生院感数例，院感漏报率%。2 、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数例，“危急值”处理例。9、输血管理：输血病历数：例。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术审批例。5、疑难病例讨论例6、医疗缺陷管理： 患者投诉例；医疗争议发生数：例；医疗不良事件例数例；药品器械不良反应报告例数例。三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足：四、科室改进目标和措施：五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：九月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一

19、、科室质控情况：1 、病历（归档及运行）质控情况：2 、处方、医嘱质控情况：3 、合理用药（包括抗菌素、中成药） 、合理检查、合理治疗质控情况：4 、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）：5 、合理用血的评价：6 、中医诊疗方案及临床路径实施情况：7 、手术（麻醉）质量等管理：二、科室医疗质量与安全管理：1 、院感控制情况：发生院感数例，院感漏报率%。2 、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数例，“危急值”处理例。9、输血管理：输血病历数：例。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术审批例。5、疑难病例讨论例6、医疗缺陷管理： 患者投诉例；医

20、疗争议发生数：例；医疗不良事件例数例；药品器械不良反应报告例数例。三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足：四、科室改进目标和措施：五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：十月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1 、病历（归档及运行）质控情况：2 、处方、医嘱质控情况：3 、合理用药（包括抗菌素、中成药） 、合理检查、合理治疗质控情况：4 、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）：5 、合理用血的评价：6 、中医诊疗方案及临床路径实施情况：7 、手术（麻醉）质量等管理：二、科室医疗质量与安全管

21、理：1 、院感控制情况：发生院感数例，院感漏报率%。2 、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数例，“危急值”处理例。9、输血管理：输血病历数：例。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术审批例。5、疑难病例讨论例6、医疗缺陷管理： 患者投诉例；医疗争议发生数：例；医疗不良事件例数例；药品器械不良反应报告例数例。三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足：四、科室改进目标和措施：五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：十一月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1 、病历（归档及运行）质控情况：2 、处

22、方、医嘱质控情况：3 、合理用药（包括抗菌素、中成药） 、合理检查、合理治疗质控情况：4 、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）：5 、合理用血的评价：6 、中医诊疗方案及临床路径实施情况：7 、手术（麻醉）质量等管理：二、科室医疗质量与安全管理：1 、院感控制情况：发生院感数例，院感漏报率%。2 、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数例，“危急值”处理例。9、输血管理：输血病历数：例。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术审批例。5、疑难病例讨论例6、医疗缺陷管理： 患者投诉例；医疗争议发生数：例；医疗不良事件例数例；药品器械不良反应报告

23、例数例。三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足：四、科室改进目标和措施：五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：十二月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1 、病历（归档及运行）质控情况：2 、处方、医嘱质控情况：3 、合理用药（包括抗菌素、中成药） 、合理检查、合理治疗质控情况：4 、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）：5 、合理用血的评价：6 、中医诊疗方案及临床路径实施情况：7 、手术（麻醉）质量等管理：二、科室医疗质量与安全管理：1 、院感控制情况：发生院感数例，院感漏报率%。2

24、、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数例，“危急值”处理例。9、输血管理：输血病历数：例。3、死亡病历质控：死亡病历数：例。4、重大、疑难、致残手术审批例。5、疑难病例讨论例6、医疗缺陷管理： 患者投诉例；医疗争议发生数：例；医疗不良事件例数例；药品器械不良反应报告例数例。三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足：四、科室改进目标和措施：五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：中医诊疗设备清单生产厂设备名称型号价格领用日期维护责任人备注家其他诊疗设备清单生产厂设备名称型号价格领用日期维护责任人备注家科室工作质量目标完成情况统计（一）项目目标值一季度二季

25、度三季度四季度全年总计收入收住数出院数手术台次病床使用率 93%病床周转次数（ 次/ 年） 17平均住院日21 天择期手术术前平均住院天数 3 天出入院诊断符合率 95%入院 3 日确诊率 95%治愈好转率 90%危重病人抢救次数住院（急诊）危重病人抢救成功率 80%无菌手术甲级愈合率 97%无菌手术切口感染例数手术前后诊断符合率95%三级诊断率病历甲级率 90%申请单合格率 90%医嘱、处方合格率 95%麻醉处方合格率100%医院感染发生例数医院感染漏报例数传染病漏报例数肺结核归口管理例数护理文件书写合格率基础护理合格率 90%危重病人护理合格率 90%院内压疮发生例数0项目目标值一季度二季

26、度三季度四季度全年总计医疗争议发生例数不良事件上报例数重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%已出院患者对医疗服务的满意度 85%成分输血率 90%输血适应证合格率 90%门诊患者抗菌药物使用率 20%急诊患者抗菌药物使用率 40%住院患者抗菌药物使用率 60%治疗使用抗生素，微生物送检率30%开展中医诊疗技术项目数22 项中医疾病诊断准确率 95%辨证论治优良率 90%中成药辩证使用率 90%门诊中医治疗率 85%病房中医治疗率 50%中医适宜技术开展项目数中医非药物疗法运用率 40%急救物品（器材、药品）完好率100%出院病人电话回访比例100%继续教育完成率100%临床路径实施例数慢病上

27、报例数“三基”培训合格率100%科室工作质量目标完成情况统计（二）项目目标值一季度二季度三季度四季度全年总计工作量报告书写合格率医技诊断报告与临床诊断符合率CT检查阳性率大型 X 光机检查阳性率X 光射片甲片率临床化学室间质评（ PT 值）血液学室间质评免疫学室间质评细菌学室间质评临床化学室内质控血液学室内质控免疫室内质控细菌室内质控急诊及平诊报告在规定时间内完成危急值报告次数中医适宜技术项目开展记录技术项目例数及效果备注一科室开展中医医疗技术项目开展在项目后打“”一、针刺疗法技术目录（ 27种）1毫针技术2 头针技术3耳针技术4 腹针技术5眼针技术6 手针技术7.腕踝针技术8 三棱针技术9皮

28、内针技术10 火针技术11皮肤针（梅花针）12 芒针技术13鍉针技术14 穴位注射疗法15埋线疗法16 平衡针技术17醒脑开窍技术18 靳三针疗技术19贺氏三通技术20 子午流注技术21灵龟八法技术22 飞腾八法技术23电针技术24.针刺麻醉技术25. 鼻针技术26.口唇针技术27. 浮针技术二、灸类疗法技术目录（ 7 种）1.直接灸技术2.隔物灸技术3.悬灸技术4.天灸技术5温针灸技术6 热敏灸技术7雷火灸技术三、刮痧疗法技术目录（3 种）1刮痧技术2.撮痧技术3. 放痧技术四、拔罐疗法技术目录（ 7 种）1. 留罐技术2 闪罐技术3走罐技术4. 针罐技术5刺络拔罐技术6 药物拔罐技术7刮痧拔罐技术五、中医微创类技术目录（8 种）1针刀技术2 带刃针技术3刃针技术4 水针刀技术5钩针技术6长圆针技术7铍针技术8拨针技术六、推拿类疗法技术目录（9 种）1皮部经筋推拿技术2脏腑推拿技术3关节运动推拿技术4关节调整推拿技术5经穴推拿技术6 导引技术7小儿推拿技术