动物试验伦理审查申请书

1、动物实验伦理审查申请书申请日期：年月日课题名称：申请人姓名技术职称岗位证书编号课题负责人技术职称联系电话申请者科室负责人动物来源拟进品种品系等级规格动物数量只 (只；只 )申购日期年月日情况进驻日期年月日结束日期年月日实验要点 ,包括：实验目的、实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等1. 该项目是否必须用实验动物进行实验， 即能否用计算机模拟、 细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验2. 表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、 规格是否合适， 能否通审查依据过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量3. 能否通过改进实验方法、 调整实验观测指标

2、、 改良处死动物的方法， 来优化实验方案、善待动物4. 保证动物福利措施是否落实科室负责人意见签章年月日说明：1、实验为课题负责人本人时则只填负责人一栏。2、联系电话填本项目申报联系人的电话3、实验要点只写摘要4、申请单位填到科室实验动物设施使用证明The Certification of Using the housing facility of Laboratory Animal使用单位 (Name of organization) ：实验名称 (Name of experiment) ：使用者签名 (Signature of user)：使用动物情况(Situationof usingl

3、aboratoryanimal)饲养设施条件(Conditionofthehousingfacilities)来 源质量合格证编号 (Number(Source)：of qualitative qualificat ion) ：品种品系 (Species or strain)：等级 (Grade)：数量 (Quantity) ：只 (只；只 )规格 (Specifications) ：进驻日期 (Entering date) ：年月日结束日期 (Ending date) ：年月日本设施的环境条件符合中国国家标准实验动物环境及设施屏障设施（ GB14925-2001 ）对屏障动物实验设施的有关标

4、准，动物饲养管理和动(barrierhousing物实验操作符合重庆市实验动物管理条例等法规的要求(This housingfacility)facility is a barrier housing facility, and it has in keeping with national standardLaboratoryAnimal Requirements of Environment and Housing Facilities (GB 14925 2001). Thecare of laboratory animal and the animal experimental ope

5、ration have conforming toChongqing Adinistration Rule of Laboratory Animal ,et al)。普通设施(Ordinaryhousingfacility)本设施的环境条件符合中国国家标准实验动物环境及设施（ GB14925-2001 ）对普通动物实验设施的有关标准，动物饲养管理和动物实验操作符合重庆市实验动物管理条例等法规的要求(This housingfacility is an ordinary housing facility,and it has in keeping withnational standard La

6、boratory Animal Requirementsof Environment and HousingFacilities (GB149252001). The care of laboratory animal and the animal experimental operation haveconforming to Chongqing Administration Rule of Laboratory Animal,et al)。许可证编号：设施使(Number of用许可permit)(Permit ofthe facility)许可证发放机构(Permittingorganization)实验设施负责人意见情况属实(Head of the project) ：(Approval)备注 (Supplement) ：有效期 (Term自年月日of validity) ：至年月日重庆市科学技术委员会其他(Cho