医师变更执业注册申请审核表

1、医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1. 本表供变更医师执业注册事项使用。2. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3. 封面、表 1 2 由申请人填写，表 3 5 由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8. 学

2、历应填写与申请类别相应的最高学历。9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10. 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。11. 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12. 如填写内容较多，可另加附页。13 执业范围按关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写。姓名出生年月性别民族所学系、学历专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构邮政地址编码原

3、执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分-1-个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字：年月日-2-拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见印章负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人：年月日-3-原注册卫生行政部门审批意见印章负责人：年月日级别：拟执业机构类别：意见拟聘用的科目：执业范围：负责人：印章年月日拟执业机构级别：上级主管类别：部门意见拟聘用的科目：执业范围：印章负责人：年月日-4-卫生行政部门审批意见医师执业证书编码备注执业机构及登记号：机

4、构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：核准的执业范围：印章负责人：年月日执业医师执业助理医师-5-德安县医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明姓名毕业学校医学学历住所地址联系电话医师资格证书编码医师级别（执业医师、执业助理医师）拟聘用单位名称拟聘用单位地址任职经历聘用单位意见性别出生年月近期二寸免毕业年月冠正面半身所学系、专业彩色照片邮政编码移动电话医师类别（临床、中医、口腔、公共卫生）执业范围负责人签名：（公章）年月日备注-6-贴医师资格证书复印件-7-贴身份证复印件-8-德安县医师变更注册应提交的材料1、医师变更执业注册申请审核表（原件）；2、近期二寸免冠正面半身彩色照片3 张；3、医师资格证书 （验原件交复印件） ；4、申请人身份证明 （身份证或户口本）（验证后交复印件） ；5、德安县二级以上医院出具的申请人6 个月内的健康体检表；6、德安县医疗、预防、保健机构的拟聘用证明；7、医疗机构执业许可证 正副本复印件（由单位统一提供） ；8、取得执业医师资格或执业助理医师资格并已注册者，申请变更注册时， 应先到原执业机构及原注册卫生行政主管部门办理变更注册