JNC8专家解读幻灯分享资料

1、1透过透过2013高血压指南更新，高血压指南更新，“知知”高血压管理之道高血压管理之道讲者：医院：2如何更好地管理高血压？如何更好地管理高血压？2013新指南提出了解决之道！新指南提出了解决之道！3聚焦聚焦2013高血压领域：指南更新，重磅来袭！高血压领域：指南更新，重磅来袭！2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议高血压管理科学建议2013ESH/ESC欧洲高血压指南欧洲高血压指南2014 JNC8美国高血压指南美国高血压指南透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是趋势及精髓趋势及精髓！4如何将高血压管理回归临床实践？如何将高血压管理回归临床实

2、践？2014 JNC8以循征为基础，以循征为基础，“知知”血压管理的临床实践！血压管理的临床实践！5JAMAJNC8 “千呼万唤始出来千呼万唤始出来”美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）第8次报告也曾被业界称为“JNC Late”。JAMA. doi:10.1001/jama.2013.2844276翘首期待翘首期待JNC8高血压指南的公布！高血压指南的公布！国家国家/地区地区200320042005200620072008200920102011201220132014USAEUUKChinaJapanSouth KoreaTaiwanCanadaWorldwide Update

3、 due in next 2 years一直等待一直等待JNC8高血压指南高血压指南JNC7NICEESH/ESCJNC8一直等待一直等待 JNC8高血压指南高血压指南ISHIBCHEPADAKDIGO7从从JNC7 到到 JNC8, 十年一剑十年一剑主题主题JNC7JNC8方法方法 由专家委员会进行非系统性文献回顾，包括一系列研究设计 推荐意见基于共识由专家小组在方法学方法学团队的支持下，确定要解决的关键问题和文献回顾标准由方法学家进行最初的系统回顾，内容限定为随机对照试验（随机对照试验（RCT）接下来对RCT证据进行回顾分析，专家组根据标准草案拟定推荐意见定义定义明确了高血压和高血压前期没

4、有对高血压和高血压前期进行定义，但定义了药物治疗的界值药物治疗的界值治疗目标治疗目标对单纯高血压患者和有复杂合并症（糖尿病和CKD）的高血压患者分别制定降压目标对所有高血压患者制定相似的降压目标定相似的降压目标，除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值生活方式生活方式推荐推荐基于文献回顾和专家意见提出修改建议基于生活方式工作组生活方式工作组的循证推荐提出修改建议JAMA. doi:10.1001/jama.2013.2844278（续上）（续上）主题主题JNC7JNC8药物治疗药物治疗荐荐5类药物用于起始治疗，但是推荐噻嗪类利尿剂作为多数患者的起始治疗药物并没有令人信服的证据对合并有强适应症的

5、患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高危患者），规定了特定类别的降压药物给出了完整的口服降压药表格，包括药物名称和常规剂量范围基于RCT证据推荐推荐4类药物类药物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪类利尿剂）及其剂量基于相应证据，对不同人种、合并CKD和糖尿病人群推荐特定类别的降压药物专家组采用预后试验中的剂量制定出降压药物涉及领域涉及领域基于文献回顾和专家观点解决了多个问题（血压测量方法、患者评估、继发性高血压、治疗依从性、难治性高血压、特殊人群高血压）对RCT的证据回顾聚焦在几个特定问题，专家组认为这些问题有最高优先级别，属当务之急的问题。指南发表前的指南发表前的文献回

6、顾过程文献回顾过程由美国国家高血压教育计划协作委员会（NHBPEP）联合39个主要专业、公共和志愿组织及7家联邦机构共同完成由来自专业和公共组织以及联邦机专业和公共组织以及联邦机构构的专家完成JAMA. doi:10.1001/jama.2013.28442792014JNC8高血压指南制定符合高血压指南制定符合IOM标准标准 JNC8专家小组专家小组o 以高血压(n=14)和初级保健(n=6)专家为主,此外还包括老年病(n=2), 心脏病(n=2), 肾脏病(n=3), 护理(n=1), 药理学(n=2), 临床试验(n=6), 循证医学(n=3),流行病学 (n=1), 信息学(n=4)以

7、及保健系统临床指南制定和实施(n=4)的专家o 一位来自NIDDK的资深专家o 一位来自NHLBI的资深医疗专家 时间时间o 2013年1月: NHLBI将指南提交给外部的20位专家进行评审o 2013年3月-6月- 匿名进行对评审人的意见进行收集、整理。- 小组评论审阅和讨论o 发布: 2013年12月James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.28442710全文14页页，45篇篇文献；回答了3个个问题，9个个推荐。JNC8距离距离JNC710年。年。JNC8具有具有“四最四最”之称之称耗时最长最长的指南；最精简最精简的指南；最具有可操作性、可执行性、实

8、践性最强最强的指南除60岁的老年患者，血压控制目标140/90 mmHg。回顾最多最多循证证据的指南证据均来自于随机对照研究随机对照研究11重量级专家对重量级专家对JNC8的评论的评论122014 JNC 8 更新要点更新要点降压靶目标值降压靶目标值启动降压治疗界值启动降压治疗界值采用何种降压药物采用何种降压药物进行起始治疗进行起始治疗JAMA. doi:10.1001/jama.2013.28442713指南更新要点一指南更新要点一 In adults with hypertension , does initiating antihypertensive pharmacologic the

9、rapy at specific BP thresholds improve health outcomes? -When to initiate drug treatment? 成人高血压患者， 在某一特定血压值启动降压治疗是否能改善临床预后？ -何时启动药物治疗?Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012 14何时启动降压治疗何时启动降压治疗启动降压治疗时机启动降压治疗时机对于对于60岁的高血压患者，收缩压岁的高血压患者，收缩压150mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHg即可即可启动药物降压治疗启动药物降压治疗；对于年龄对于年龄60岁的高血压

10、患者无岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压只要收缩压140mmHg和和/或舒张或舒张压压90mmHg即可即可启动药物降压治启动药物降压治疗疗；JAMA. doi:10.1001/jama.2013.28442715推荐建议推荐建议对于60岁的患者收缩压（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无需停药将他们的血压调整至接近150mmHg，能够改善患者的健康状况是目标。（专家观点）JAMA. doi:10.1001/jama.2013.28442716JNC8第一次回答了起动降压治疗的界值问题第一次回答了起动降压治疗的界值问题JN

11、C7定义了高血压定义了高血压JNC8定义了降压治疗界值定义了降压治疗界值Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA. doi:10.1001/jama.2013.28442717指南更新要点二指南更新要点二 In adults with hypertension, does treatment with antihypertensive pharmacologic therapy to a specified BP goal lead to improvements in health outcomes? -How low should you go? 成人患者，

12、降压药治疗至某一特定的血压水平是否能改善临床预后？ -血压治疗目标值Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.28442718血压治疗目标值指南推荐血压治疗目标值指南推荐血压目标值推荐血压目标值推荐对于对于60岁的高血压患者，降压岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压靶目标值是收缩压150mmHg和舒张压和舒张压90mmHg； 60岁的高血压患者的降压靶岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压目标值收缩压140mmHg和舒和舒张压张压90mmHg；JAMA. doi:10.1001/jama.2013

13、.28442719ACCORD研究：强化降压研究：强化降压未未能降低主要终点能降低主要终点主要终点事件发生例数/年随机、多中心、双重22析因设计10251例2型糖尿病患者被纳入研究，平均年龄62岁，平均病程10年，有心血管病史或2种以上心血管危险因素，患者被随机分入强化治疗组或标准治疗组。HbA1C目标值为160180112121126130133136140 144149 16060-7071-8081-9091-10010060Adjusted HRCV events (%)CV events (%)Cardiac events (%)CV events (%)VALUE研究(高危患者)T

14、NT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高危患者，主要是CAD患者)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment DBP (mmHg)21JNC8与与JNC7相比相比放宽降压目标值，简放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作化的降压靶目标值易于临床操作从整体高血压患者群体而言从整体高血压患者群体而言在血压降低的同时带来心脑获益在血压降低的同时带来心脑获益对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90 mmHg；对小于60岁者无论有没

15、有无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为标值为140/90 mmHg。目标血压140/90mmHg; 糖尿病或肾病患者目标血压糖尿病或肾病患者目标血压130/80mmHg。 JNC 7JNC 8Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA. doi:10.1001/jama.2013.28442722指南更新要点三指南更新要点三 In adults with hypertension, do various antihypertensive drugs or drug classes differ in comparative ben

16、efits and harms on specific health outcomes? -How do you get there? 对成人高血压患者，不同的降压药或药物种类在改善特定临床预后方面是否有差异？ -高血压治疗起始用药JAMA. doi:10.1001/jama.2013.28442723高血压起始用药指南推荐高血压起始用药指南推荐高血压起始用药推荐高血压起始用药推荐对于非黑人的高血压群体（包对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括指南推荐起始用药包括ACEI类类药物、药物、ARB类药物、钙通道阻类药物、钙通道阻滞剂滞

17、剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂；、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂。或噻嗪类利尿剂。5类减为类减为4类，类，类退出一类退出一线线JAMA. doi:10.1001/jama.2013.28442724最新指南对成人高血压降压目标和起始最新指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐药物选择的推荐指南指南人群人群目标血压目标血压 （mmHg）起始药物选择起始药物选择2014高血压指南（JNC8）60岁的一般人群150/90 非黑人：噻嗪

18、类利尿剂、ACEI、ARB或CCB60岁的一般人群140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARBJAMA. doi:10.1001/jama.2013.28442725氨氯地平氨氯地平唯一被指南推荐使用的长效唯一被指南推荐使用的长效二氢吡啶类二氢吡啶类CCB基于证据的降压药物剂量表基于证据的降压药物剂量表JAMA. doi:10.1001/jama.2013.28442726氨氯地平符合氨氯地平符合JNC8指南对药物的推荐指南对药物的推荐抗高血压药物合适剂量的推荐应建立在抗高血压药物合适剂量的推荐应

19、建立在RCTs提高临床获益终点研究的基础上。提高临床获益终点研究的基础上。ACCOMPLISH研究研究ALLHAT研究研究VALUE研究研究ASCOT研究研究心血管病高危高血压患者心血管病高危高血压患者主要结果：络活喜比缬沙主要结果：络活喜比缬沙坦降压幅度更大，心梗坦降压幅度更大，心梗获益显著获益显著高危高血压患者高危高血压患者主要结果：以络活喜为基主要结果：以络活喜为基础的联合方案冠心病获益础的联合方案冠心病获益显著。显著。合并危险因素的老龄高血合并危险因素的老龄高血压患者压患者主要结果：络活喜与传统主要结果：络活喜与传统降压药一样显著降低心梗、降压药一样显著降低心梗、卒中等心脑血管事件。卒

20、中等心脑血管事件。合并至少合并至少3个危险因素的高个危险因素的高血压患者血压患者主要结果：以络活喜为基主要结果：以络活喜为基础的联合方案显著降低冠础的联合方案显著降低冠心病、卒中风险。心病、卒中风险。JAMA. doi:10.1001/jama.2013.28442727氨氯地平氨氯地平唯一被指南推荐使用的长效唯一被指南推荐使用的长效二氢吡啶类二氢吡啶类CCB基于证据的降压药物剂量表基于证据的降压药物剂量表指南为何指南为何未未对对硝苯地平做任何推荐硝苯地平做任何推荐？JAMA. doi:10.1001/jama.2013.28442728INSIGHT研究诠释指南未推荐硝苯地平的原因研究诠释指

21、南未推荐硝苯地平的原因INSIGHT研究显示，硝苯地平硝苯地平比利尿剂发生致死性心梗（二级终点）更频繁，危害比为更频繁，危害比为3.22（95% CI，1.18，8.80；P=0.017）；而在非致死性心梗方面没有显著差异。JAMA.doi:10.1001/JAMA.2013.284427.29指南对降压治疗策略的推荐指南对降压治疗策略的推荐策略策略描述描述细节细节A先选用一种药物治疗，逐先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2

22、种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/ CCB/ ACEI/ ARB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。B先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用增加至最大剂量之前加用第二种药物第二种药物；先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；C起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂部分委员会成员推荐，若基线收缩压160mmHg或舒张压100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗JAMA. doi:10.1001/jama.2013.28442730综上所述，综上所述，JNC8血压管理的宗旨为：血压管理的宗旨为：Health OutcomeWhen to initiate drug treatment? -Among adults with