新住院病案首页填写说明(卫生部培训))

1、病案首页的作用病案首页的作用病案首页项目设计原则病案首页项目设计原则n科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。n客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。n减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。：n新修订了9项n增加了20项n删除了15项1.调整了5项。明明（）者尸检”，并提前至第一页。n十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。n十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”

2、签名项n十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。n二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。 目目目目病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。n（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。目目 )的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。n组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。( (XXXXXXXX - X

3、目目 目目民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，n尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 目目n年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。15 30 目目日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。n新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；n新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 目目特殊原因无法采集者外，住院患者

4、入院时要如实填写18位身份证号。 目目。可分为：n1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。 目目目目关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：n1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。n根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 目目：n本本院院急急诊诊n门门诊诊n其其他他医医疗疗机机构构1.1.其其他他途途径径目目）诊诊诊诊断断疾疾病病编编码码：I IC CD D- -1 1

5、0 0编编码码目目 -10编码）n包括：主要诊断（1条）+ 其他诊断（可填22条）n主要诊断：强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长”外科主要诊断一般与主要手术相对应产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病目目并症）、住院后发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况n由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断目目目目目目院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

6、n4 4. .无无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。目目n损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤n损伤、中毒的标准编码：详见ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98）目目 目目n死亡患者尸检：非死亡患者应当在“”内填写“-” 药物。n注：印制首页（应以红色字体突出药物过敏）机打首页（应以加粗字体突出药物过敏）目目n质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师 任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代

7、签。n研究生：已取得执业资质-住院医师未取得执业资质-实习医师目目n责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士 n注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名n质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士n注：推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士目目一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。n手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。目目注：目前仍按注：目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口类切口目目目目目目n指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：某些明确分期的手术。 目目伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。n只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 目目n注：如信息系统可以提供费用清单，推荐保留“总费用”和“自付金额”n10个费用类型，24项费用。 要求制定）n已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。 目