收养人医学检查表_第1页
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收养人医学检查表姓 名性 别电话身份证号码地址精神、神经内科检查传 染 病 科 检 查精 神 病 史精 神分裂症精 神 抑 郁精神、神经系统体检肺结核病 毒 性 肝 炎淋 病梅 毒医师结论：经检查无精神病；经检查患有 病。医师签名或盖章：年 月 日医师结论：经检查无精神病；经检查患有 病。医师签名或盖章：年 月 日医院结论：（一）、收养人 经我院检查，未发现患有精神病 收 养 人和传染病。 一寸相片（二）、收养人 经我院检查患有 、 病，建议暂缓收养。 特此证明体检医院（盖章）年 月 日注：要求到县级以上公办医院医疗机构体验。结论如选（一）项，则应在（二）项空白处打“×”，反之亦然。

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