肝胆外科护理常规

1、胆囊结石的护理常规观察要点1、全身情况：营养情况、皮肤黄染程度、意识状态。生命体征：T、P、R、BP,有无寒战、发热。2、动态观察腹部体征：腹痛部位、性质和伴随症状如呕吐等。3、各种引流管的观察：胃管、腹腔引流管。4、潜在并发症：出血、胆漏、肝功能障碍、膈下感染。护理措施术前护理1、疼痛护理：评估疼痛情况，观察疼痛部位、性质、发作时间、 诱因及缓解的相关因数1,对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予以 消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。2、饮食护理：进低脂饮食，以防诱发急性胆囊炎而影响手术治 疗，可进食高碳水化合物、高蛋白饮食。3、皮肤护理：有皮肤瘙痒者可给止痒剂涂擦。4、病员高热时，密切观察病情

2、，随时监测生命体征，及时报告 医生，予以处理，防止休克症状发生。5、特殊准备：(1)皮肤准备：腹腔镜手术者要做好脐部清洁处 理，指导病人用肥皂水清洗脐部，脐部污垢可用松节油或石蜡油清洁 (2)呼吸道准备：LC术中将CO2注入腹腔形成气腹，达到术野皮 肤清晰并保证腹腔镜手术手术操作所需空间的目的。 CO2弥散入血可 致高碳酸血症及呼吸抑制，故术前病人术前应进行呼吸功能锻炼； 避 免感冒，戒烟，以减少呼吸道分泌物，利于术后康复。术后护理1、体位：麻醉未清醒，取去枕平卧，头偏向一侧；麻醉清醒后， 协助病人取半卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。2、LC术后护理(1)饮食指导：术后饮食指导：术后禁食 6小

3、时。术后24小时内饮 食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。(2)高碳酸血症的护理：表现为呼吸浅慢、 PaCO2升高。为避免高 碳酸血症发生，LC术后常规予以低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有 效咳嗽，促进机体内CO2排出。(3)肩背部酸痛的护理：腹腔中CO2可聚集在膈下产生碳酸，刺激 膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。 一般无需特殊处理，可自行缓解。(4)妥善固定腹腔引流管，保持管道通畅，观察并记录引流液颜色、 量和性状，有异常者及时报告医生。(5)遵医嘱予以应用抗生素，补充液体，必要时予以止血、缓解疼 痛药物。3、并发症的观察与护理：观察生命体征、腹部体征及

4、引流液情 况。若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆痿。一旦发现，及时报告医师并协助处理。做好基础护理，预防压疮、肺部感染。健康教育1、合理饮食 少量多餐，进食低脂、高维生素、富含膳食纤维易 消化食物，少吃含脂肪多的食品及坚硬食物如花生、核桃、芝麻等。2、疾病指导 告知病人胆囊切除后出现消化不良、脂肪性腹泻等 原因，解除其焦虑情绪；出院后如果出现黄疸、陶土样大便等情况及 时就诊。3、定期复查 中年以上未行手术治疗的胆囊结石病人应定期复查 或尽早手术治疗，以防结石及炎症的长期刺激诱发胆囊癌。胆管结石的护理常规护理措施（一） 术前护理1、病情观察：若病人出

5、现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，应考 虑发生急性胆管炎，及时报告医生，及时处理。2、缓解疼痛：观察疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相 关因素，对诊断明确且剧烈疼痛者，给予利胆消炎、解痉镇痛药物。 禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。3、降低体温：根据体温情况，采取物理降温或药物降温，遵医嘱 予以抗生素控制感染。4、营养支持，给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普 通饮食或半流质饮食。禁食者通过肠外营养补充能量。5、纠正贫血：遵医嘱予以维生素K1、卡洛黄、立止血等药物止血6、保护皮肤完整性：知道别人修剪指甲，防止抓伤皮肤造成感染。 保持皮肤清洁，用温水擦浴，穿棉质衣裤。瘙痒剧烈者，

6、遵医嘱予以 使用外用药物或其他药物治疗。（二）术后护理1、病情观察：观察生命体征、腹部体征及引流情况评估有无出 血及胆汁渗漏。2、营养支持：术后禁食、胃肠减压期间通过肠外营养途径补充 足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质，维持病人良好的营养状 态。胃管拔出后，根据病人胃肠功能恢复情况，由无脂流质逐步过渡 至低脂饮食。3、T管护理(1)妥善固定：防止受压扭曲，避免发生 T管滑脱，造成胆汁 腹膜炎。(2)加强观察：观察并记录T管引流出胆汁的颜色、量、性状。 术后24h内引流量月300-500ml,恢复饮食后可增至600-700ml,以 后逐渐减少至每日200ml左右。如胆汁过多，提示胆道下端有梗

7、阻的 可能；如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆道炎症未被控制。(3)保持引流通畅：引流液中血凝块、絮状物、泥沙样结石或 蛔虫堵塞，要及时报告医生，予以处理。平时经常挤捏管道，冯在管 道阻塞，必要时用生理盐水低压冲洗或用 50ml注射器负压抽吸，用 力要适宜，以防引起胆管出血。(4)预防感染：长期带管者，定期更换引流袋，更换时严格执 行无菌操作，引流管周围皮肤用无菌纱布覆盖，保持局部皮肤干燥， 防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。 平卧时，引流管远端不可高于腋中 线，坐位或站立时不可高于腹部切口，以防胆汁反流引起感染。(5)拔管体征A: T管留置达4周左右，可使T管周围形成一坚实的纤维窦 道，拔出T管后胆

8、汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。B:引流量减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深。C:胆汁培养阴性。D:夹管1-2天病人无腹痛、发热、黄疸。E: T管造影显示胆道通畅，无残余结石，造影后继续引流胆汁 1-2天，减少造影后的反应和继发感染。4、并发症预防及护理(1)出血：腹腔内出血，多发生于术后 24-48h内，可能与书中 血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有关。胆管内出血，多为结石及炎症引起血管壁糜烂、溃疡或 术中操作不慎引起。胆肠吻合口术后早期可发生吻合口出血，与胆管内出血 的临床表现相似。护理措施：A:严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流管 血性液体超过

9、100ml/h、持续3小时以上并伴有心率增快、血压波动 时，提示腹腔内出血；胆管内出血，T管引流出血性胆汁或鲜血，粪 便呈柏油样，可有心率增快、血压下降等休克症状。及时报告医生， 防止低血容量休克。B:改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以止血药物 治疗。(2)胆痿：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致。表现: 病人出现发热、腹痛及腹胀等腹膜炎，或腹腔引流管呈黄绿色胆汁样 液体。护理措施：A:引流胆汁 B:维持水、电解质平衡C:防止胆汁刺激和损伤皮肤（及时更换浸湿的敷料，予以氧化锌软膏涂 敷周围皮肤）。T管引流目的1、引流胆汁，降低胆总管内压力，防止胆汁渗漏、感染。2、引流残余结石，如泥沙样结石通过

10、 T管排出体外。3、术后可经T管行胆道造影或胆道镜检查、取石。4、支撑胆道：防止胆总管切开处粘连、瘢痕狭窄等导致管腔变 小。健康教育1、合理饮食：注意饮食卫生，定期驱除肠道蛔虫。选择低脂、 高蛋白、高维生素易消化食物，定时进餐。2、适当运动：肥胖者注意控制体重。3、定期复查：非手术治疗病人定期复查，出现黄疸、发热、腹 痛、厌油等症状时，及时就诊。4、管道护理：带T管出院的病人，教会其自我护理，特别强调 无菌和妥善固定以免引流管脱出，淋浴时用塑料薄膜覆盖引流管处， 以防感染；穿宽松衣裤，以防管道受压；避免提举重物或过度运动， 以免牵拉T管导致管道脱出，随时就诊，按期拔管。急性胆囊炎的护理常规观察

11、要点1、全身情况：营养情况、皮肤黄染程度、意识状态。生命体征:T、P、R BP,有无寒战、发热。2、动态观察腹部体征：腹痛部位：右上腹阵发性绞痛或胀痛， 常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射致右肩、肩胛、 右背部。3、消化道症状：常伴恶心、呕吐、厌食、便秘症状。4、右上腹有叩击痛及压痛，炎症波及浆膜时可有反跳痛及肌紧 张。出现Murphy征阳性，是急性胆囊炎的典型特征：将左手压于右 肋缘下，嘱病人腹式呼吸，突然出现吸气暂停。护理措施（一）术前护理1、病情观察 严密监测生命体征，观察腹部体征变化。若出现 寒战、高热、腹痛加重，腹痛范围扩大等，应考虑病情加重，及时报 告医生，积极处理。2

12、、缓解疼痛 取舒适体位，保持情绪稳定。对诊断明确的剧烈 腹痛者，遵医嘱予以消炎利胆、解痉镇痛治疗。3、控制感染 遵医嘱合理使用抗生素。4、改善和维持营养 病情较轻者可以进食清淡饮食，对不能进食者，予以肠外营养支持。(二)术后护理1、体位：麻醉未清醒，取去枕平卧，头偏向一侧；麻醉清醒后，协 助病人取半卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。2、LC术后护理(6)饮食指导：术后饮食指导：术后禁食 6小时。术后24小时内饮 食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。(7)高碳酸血症的护理：表现为呼吸浅慢、 PaCO2升高。为避免高 碳酸血症发生，LC术后常规予以低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有 效咳嗽，促

13、进机体内CO2排出。(8)肩背部酸痛的护理：腹腔中CO2可聚集在膈下产生碳酸，刺激 膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。 一般无需特殊处理，可自行缓解。(9)妥善固定腹腔引流管，保持管道通畅，观察并记录引流液颜色、 量和性状，有异常者及时报告医生。(10)遵医嘱予以应用抗生素，补充液体，必要时予以止血、缓解疼 痛药物。3、并发症的观察与护理：观察生命体征、腹部体征及引流液情况。 若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色 胆汁样，常提示发生胆痿。一旦发现，及时报告医师并协助处理。做 好基础护理，预防压疮、肺部感染。健康教育1、合理休息 合理安排作息时

14、间，劳逸结合，避免过度劳累及精 神紧张。2、合理饮食 进食低脂饮食，忌油腻食物；少量多餐，避免暴饮 暴食。3、定期复查 非手术治疗或行胆囊造口病人，遵医嘱予以服用消 炎利胆药物；按时复查。出现腹痛、发热、黄疸等症状，及时就诊。急性梗阻性化脓性胆囊炎的护理常规观察要点1、全身情况：营养情：有无食欲减退、恶心、呕吐、体重减轻、 贫血，皮肤黄染程度、意识状态：有无神智淡漠、嗜睡、澹妄、昏迷 生命体征：T、P、R、BP,有无寒战、高热、黄疸，有无休克症状： 口唇发绢，呼吸浅快，脉搏达到 120-140次/分，血压迅速下降，全 身出血点或皮下瘀斑。2、动态观察腹部体征：腹痛部位、性质和伴随症状等，突发剑

15、 突下或右上腹持续疼痛，阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。 肝肿大并有压痛和叩击痛。3、各种引流管的观察：胃管、腹腔引流管，尤其是“ 厂管。4、潜在并发症：出血、胆漏、肝功能障碍、膈下感染。5、观察大小便性质、量、颜色。术前护理1、病情观察 观察神志、生命体征、腹部体征及皮肤粘膜情况， 监测血常规、电解质、血气分析变化。如出现神志淡漠、黄疸加深、 少尿或无尿、肝功能异常、Pao2降低，及时报告医生，协助处理。2、维持体液平衡（1）严密监测生命体征，尤其是血压及体温变化，准确记录25小时出入量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量。(2)补液扩容：按先晶后胶原则迅速补充血容量，必要时使用肾上腺皮

16、质激素和血管活性药物，改善氧供。(3)纠正水、电解质及酸碱 平衡失调。3、维持正常体温(1)降温;根据体温程度，采取温水擦浴、冰敷等物理降温，必要时使用降温药物；(2)控制感染：联合应用足量 有效的抗生素，有效控制感染。4、维持有效气体交换(1)呼吸功能监测：密切观察呼吸频率、节律和幅度；动态监测 Pao2和血氧饱和度，若出现呼吸急促、Pao2、血氧饱和度降低，提示呼吸功能受损。(2)改善缺氧状况：非休克病人取半卧位，使膈肌下降，利于呼吸; 休克病人取中凹卧位。根据病人呼吸型态及血气分析结果选择给养方 式。5、营养支持 禁食或胃肠减压期间，采取肠外营养途径供给能量、 氨基酸、维生素等。凝血功能

17、障碍者，遵医嘱予以维生素K1肌肉注射。6、完善术前各项检查及准备 如心电图、B超、血常规、凝血、 肝肾功等。术野皮肤准备，予以送行手术。术后护理1、病情观察：观察生命体征、腹部体征及引流情况评估有无出血及胆汁渗漏。2、营养支持：术后禁食、胃肠减压期间通过肠外营养途径补充 足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质，维持病人良好的营养状 态。胃管拔出后，根据病人胃肠功能恢复情况，由无脂流质逐步过渡 至低脂饮食。3、T管护理(1)妥善固定：防止受压扭曲，避免发生 T管滑脱，造成胆汁 腹膜炎。(2)加强观察：观察并记录T管引流出胆汁的颜色、量、性状。 术后24h内引流量月300-500ml,恢复饮食后可

18、增至600-700ml,以 后逐渐减少至每日200ml左右。如胆汁过多，提示胆道下端有梗阻的 可能；如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆道炎症未被控制。(3)保持引流通畅：引流液中血凝块、絮状物、泥沙样结石或 蛔虫堵塞，要及时报告医生，予以处理。平时经常挤捏管道，冯在管 道阻塞，必要时用生理盐水低压冲洗或用 50ml注射器负压抽吸，用 力要适宜，以防引起胆管出血。(4)预防感染：长期带管者，定期更换引流袋，更换时严格执 行无菌操作，引流管周围皮肤用无菌纱布覆盖，保持局部皮肤干燥， 防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。 平卧时，引流管远端不可高于腋中 线，坐位或站立时不可高于腹部切口，以防胆汁反流引起感染。

19、(5)拔管体征A: T管留置达4周左右，可使T管周围形成一坚实的纤维窦 道，拔出T管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。B:引流量减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、 食欲增进、大便色泽加深。C:胆汁培养阴性。D:夹管1-2天病人无腹痛、发热、黄疸。E: T管造影显示胆道通畅，无残余结石，造影后继续引流胆汁 1-2天，减少造影后的反应和继发感染。4、并发症预防及护理(1)出血：腹腔内出血，多发生于术后 24-48h内，可能与书中 血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有关。胆管内出血，多为结石及炎症引起血管壁糜烂、溃疡或 术中操作不慎引起。胆肠吻合口术后早期可发生吻合口出血，与胆管

20、内出血 的临床表现相似。护理措施：A:严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流管 血性液体超过100ml/h、持续3小时以上并伴有心率增快、血压波动 时，提示腹腔内出血；胆管内出血，T管引流出血性胆汁或鲜血，粪 便呈柏油样，可有心率增快、血压下降等休克症状。及时报告医生， 防止低血容量休克。B:改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以止血药物 治疗。(2)胆痿：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致。表现: 病人出现发热、腹痛及腹胀等腹膜炎，或腹腔引流管呈黄绿色胆汁样液体。护理措施：A:引流胆汁 B:维持水、电解质平衡 C: 防止胆汁刺激和损伤皮肤（及时更换浸湿的敷料，予以氧化锌软膏涂 敷周围皮肤）。胆道蛔

21、虫症的护理常规观察要点1、全身情况：营养情况、皮肤黄染程度、意识状态。生命体征：T、P、R、BP,有无发热、恶心呕吐。2、动态观察腹部体征：腹痛部位、性质和伴随症状如呕吐等， 疼痛为剑突下方钻绞痛，伴左肩及左肩部放射痛。术前护理1、疼痛护理：评估疼痛情况，观察疼痛部位、性质、发作时间、 诱因及缓解的相关因数，对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予以消炎 利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。2、饮食护理：进低脂饮食，以防诱发急性胆囊炎而影响手术治疗，可进食高碳水化合物、高蛋白饮食。3、皮肤护理：有皮肤瘙痒者可给止痒剂涂擦。4、病员高热时，密切观察病情，随时监测生命体征，及时报告医生，予以处理，防止休克症状

22、发生。5、特殊准备：（1）皮肤准备：腹腔镜手术者要做好脐部清洁处理， 指导病人用肥皂水清洗脐部，脐部污垢可用松节油或石蜡油清洁 （2） 呼吸道准备：LC术中将CO2注入腹腔形成气腹，达到术野皮肤清晰 并保证腹腔镜手术手术操作所需空间的目的。CO2弥散入血可致高碳 酸血症及呼吸抑制，故术前病人术前应进行呼吸功能锻炼；避免感冒， 戒烟，以减少呼吸道分泌物，利于术后康复。术后护理1、体位：麻醉未清醒，取去枕平卧，头偏向一侧；麻醉清醒后，协 助病人取半卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。2、LC术后护理(1)饮食指导：术后饮食指导：术后禁食6小时。术后24小时内饮 食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂

23、饮食。(2)高碳酸血症的护理：表现为呼吸浅慢、 PaCO2升高。为避免高 碳酸血症发生，LC术后常规予以低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有 效咳嗽，促进机体内CO2排出。(3)肩背部酸痛的护理：腹腔中CO2可聚集在膈下产生碳酸，刺激 膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。 一般无需特殊处理，可自行缓解。(4)妥善固定腹腔引流管，保持管道通畅，观察并记录引流液颜色、 量和性状，有异常者及时报告医生。(5)遵医嘱予以应用抗生素，补充液体，必要时予以止血、缓解疼 痛药物。3、并发症的观察与护理：观察生命体征、腹部体征及引流液情况。若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流

24、液呈黄绿色 胆汁样，常提示发生胆痿。一旦发现，及时报告医师并协助处理。做 好基础护理，预防压疮、肺部感染。健康教育1、养成良好的饮食及卫生习惯不喝生水，蔬菜要洗净煮熟，水果要洗净才食用。饭前便后要洗手。2、正确服用驱虫药 驱虫药应于清晨空腹或晚上临睡前服用，服药 后注意观察大便中是否有蛔虫排出。急性胰腺炎的护理常规观察要点1、神志、体位，恶心、呕吐，腹痛、腹膜刺激征及腹水症。2、监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心率、血气分析的变化。观察有无休克的征象，如血压下降、呼吸急促、脉搏细速、 皮肤湿冷，每小时尿量等。3、记出入量，包括出汗、大小便、呕吐物、引流物、伤口渗出物。4、黄疸程度和有无

25、皮肤瘙痒、瘀斑及出血点。5、血糖变化。护理措施（一）术前护理1、疼痛护理：禁食、持续胃肠减压以减少胰液及周围组织的刺 激，遵医嘱使用抑制胰液分泌及抗胰酶药物， 疼痛剧烈时，予以解痉、 镇痛药物，禁用吗啡、哌替咤等镇痛药物。协助病人取膝盖弯曲，靠 近胸部以缓解疼痛。对躁动不安者加用床护栏，以防坠床。2、维持水、电解质及酸碱平衡：严密监测生命体征，观察神志、皮肤粘膜温度和色泽，监测电解质、酸碱平衡情况。准确记录24小时出入液量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量。3、维持营养供给 ：禁食期间给予肠外营养支持，轻型急性胰腺 炎一般1周后可进食无脂低蛋白流质，并逐渐过渡至低脂饮食。重症 急性胰腺炎待病情

26、稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消失后，可通过空 肠造痿管行肠内营养支持，并逐步过渡至全肠内营养及经口进食。4、降低体温 ：发热病人给予物理降温，如冷敷、温水、乙醇擦 浴，必要时予以药物降温。遵医嘱使用抗生素控制感染。5、管道护理 ：胃肠减压期间，保持负压，定时观察引流状况， 及时更换负压引流瓶，记录引流液量及颜色，保持引流通畅，防止滑 脱。并做好口腔护理，口唇干裂者予以清水湿润和石蜡油涂抹。6、心理护理 ：提供安全舒适的环境，多与病人沟通，做好用药 宣教及关于疾病康复知识讲解，缓解病人对疾病的恐惧及费用的悲观 情绪。7、对重症胰腺炎应做好抢救工作(1)吸氧、平卧，保持呼吸道通畅，注意水、电解质平

27、衡，监测 每小时尿量，血氧饱和度，把血气分析结果、血电解质变化及时报告 医生。及时发现ARDS。(2)抢救药物及用物准备。(3)迅速开放静脉通道，必要时备血、配血，密切监测各项生命 体征。(4)休克病人按休克处理。(5)严重者需要急诊手术者，应及时做好术前准备和病人转运护 理。8、合并高血糖者，应调节胰岛素用物。对胰岛素瘤病人，应注意病 人的神态和血糖的变化。若有低血糖表现，适当补充葡萄糖。9、对胰腺癌，应通过提供高蛋白、高唐、低脂和丰富维生素的饮食， 肠外营养或输注人血白蛋白等改善营养状态。 有黄疸者，静脉补充维 生素K。10、皮肤瘙痒者每日给予温水擦浴1次，必要时遵医嘱给予口服药。（二）术

28、后护理1、密切观察生命体征，血压平稳后给予半卧位。2、低流量氧气吸入，为此有效呼吸型态。3、保持各引流管通畅，妥善固定，观察并记录引流液量和性状。若 呈血性，为内出血的可能；若含有胃肠液、胆汁或胰液，要考虑吻合 口痿、胆痿和胰痿的可能；若为混浊或脓性液体，需要考虑继发感染 的可能，取液体作涂片检查和细菌培养。（一）腹腔双套管灌洗引流护理：目的是冲洗脱落坏死组织，粘稠的 脓液或血块。（护理措施（1）持续腹腔灌洗：常用生理盐水加抗生素 滴注冲洗。（2）保持引流通畅：持续负压吸引，负压不宜过大，以免 损伤内脏组织和血管。（3）观察引流液的颜色、量和性状：引流液开 始为含血块、脓液及坏死组织的暗红色混

29、浊液体，2-3天后逐渐变清亮。若引流液呈血性，伴脉搏和血压下降，应考虑大血管受腐蚀破裂 引起继发出血，及时通知医生并行急诊手术。（4）拔管指征：病人体 温维持正常10日左右，白细胞计数正常，腹腔引流液少于 5ml/d, 引流液的淀粉酶测定值正常，可考虑拔管。（二）空肠造痿管护理：术后可以通过空肠造痿管行肠内营养支持。护理措施：（1）妥善固定：将导管固定于腹壁，告知病人翻身、活动、 更换衣服是避免牵拉，防止管道脱出；（2）保持管道通畅：营养液滴 注前后用生理盐水或温水冲洗管道，持续输注时每 4h时冲洗一次； 出现滴注不畅或管道堵塞时，可用生理盐水或温水行“压力冲洗”或 负压抽吸。（3）营养液输注

30、注意事项：营养液现配现用，使用时间不 超过24小时；注意输注速度、浓度和温度；观察有无腹胀、腹泻等 并发症。4、准确记录出入量，维持水、电解质平衡，及时给予抗炎、止血、 抑制胰酶分泌的药物。5、营养支持 ：术后禁食，胃肠减压，静脉补充水、电解质，必要 时输血，同时补充维生素K和维生素C,并做好肠外营养和肠内营养 支持的相关护理。待拔出胃管，症状缓解后可以给予流质，在逐步过 渡至正常饮食。胰腺切除后，胰腺内、外分泌功能严重减退，应根据 胰腺功能给予消化酶制剂或止泻剂，并控制血糖在正常范围内。6、加强基础护理，预防肺部并发症、下肢静脉血栓、压疮等并发症。7、加强心理护理，树立战胜疾病的信心。8、并

31、发症的观察及护理（1）出血：术后出血包括手术创面的活动性出血、感染坏死组织侵 犯引起的消化大出血、消化液腐蚀引起的腹腔大出血或应激性溃疡 等。护理措施：A:密切观察生命体征变化，尤其是血压及脉搏的变 化。B:观察有无血性液体从胃管、腹腔引流管或手术切口流出，病 人有无呕血、黑便或血便。C:保持引流通畅，准确记录引流液的颜 色、量和性状变化。D:监测凝血功能紊乱。E:遵医嘱使用止血和 抑酸药物。F:应激性溃疡出血采用冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌洗； 胰腺及周围坏无效腔大出血时急诊手术治疗。(2)胰痿：表现为腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液淀粉酶增高，伤 口流出无色清亮液体时，腐蚀周围皮肤，引起溃烂疼痛

32、，警惕发生胰 痿。护理措施：A取半卧位，早期出血负压引流，保持引流通畅。B周围皮肤用氧化锌软膏涂抹或凡士林纱布覆盖。C根据胰痿程度，采取禁食，胃肠减压，静脉泵入生长抑素等措施。D严密观察引流液颜色、量和性状。E必要时做腹腔灌洗引流，防止胰液积聚侵蚀内脏、 继发感染或腐蚀大血管。(3)胆痿：多发生与术后5-10日，表现为发热、腹痛及胆汁性腹膜 炎症状，T管引流量突然减少，但可见腹腔引流管或腹壁伤口溢出胆 汁样液体。术后应保持T管引流通畅，每日做好观察、记录。(4)感染：表现为腹痛、发热，严重者可出现败血症。术后合理使 用抗生素，及时更换伤口敷料，注意无菌操作。健康教育1、减少诱因 治疗胆道疾病、

33、戒酒、预防感染、正确服药以预防 复发。2、休息与活动 劳逸结合，保持良好心情，避免疲劳和情绪激动。3、合理饮食 少量多餐，进食低脂饮食，忌食刺激、辛辣及油腻 食物。4、控制血糖及血脂 监测血糖及血脂，必要时使用药物控制。5、定期复查 出现胰腺假性囊肿、胰腺囊肿、胰痿等并发症时, 及时就诊。甲状腺功能亢进的护理常规观察要点1、伤口渗血情况：有无呼吸困难，有无声音嘶哑，进水呛咳，有 无手足抽搐。2、引流液性质及量。3、甲状腺危象：多发生于术后 12-36小时内，表现为高热，心率 每分钟120次以上，烦躁不安、多汗、呕吐、腹泻、澹妄以至昏迷。4、疼痛。护理措施（一）术前护理1、休息和心理护理 多与别

34、人交谈，消除其顾虑和恐惧心理，避 免情绪波动。精神过渡紧张或失眠者，适当应用镇静剂或安眠药。保 持病房安静，指导病人减少活动，适当卧床，以免体力消耗。2、配合术前检查 除常规检查外，还包括： A颈部摄片，了解气 管有无受压或移位 B心电图检查 C喉镜检查，确定声带 D测 定基础代谢率3、药物护理 遵医嘱予以使用药物降低基础代谢率（1）单用碘剂 （2）硫月尿类药物加用碘剂（3）碘剂加用硫月尿类药物后再单用碘剂 （4）普秦洛尔单用或合用碘剂4、饮食护理 给予高热量、高蛋白和富含维生素食物；补充充足的水分；禁用浓茶、咖啡等刺激性饮料；戒烟、酒，勿食粗纤维的食物，以防发生腹泻。5、突眼护理 常滴眼药水

35、。外出时戴墨镜或眼罩，避免强光、风 沙刺激；用抗生素眼膏涂眼，或以凡士林油纱敷眼。6、教会病人取头低肩高体位。指导病人深呼吸，有效咳嗽。术前 备麻醉床，床旁备引流装置、无菌手套、拆线包及气管切开包。(二)术后护理1、体位和引流 术后取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取半卧 位，利于呼吸和引流。术后刚才引流液量和颜色，及时更换渗湿敷料。2、保持呼吸道通畅 注意避免引流管阻塞导致颈部积血、形成血 肿压迫气管。协助有效呼吸机咳嗽，必要时行超声雾化吸入。疼痛剧 烈者，遵医嘱予以镇痛药物。3、并发症观察及护理 密切监测呼吸、体温、脉搏、血压变化。(1)呼吸困难和窒息：多发生于术后 48小时内。A:切口内出

36、血 压迫气管 B:气管塌陷C:喉头水肿 D双侧喉返神经损伤一旦发生血肿压迫，立即行床边抢救，解除血肿压迫，结扎出血血管， 如无改善，立即行气管切开、给氧，待病情好转，送手术室进一步处 理。喉头水肿应立即应用大量激素，如地塞米松 30mg静脉滴入。(2)低钙血症：多发生于术后1-2日，系手术时甲状旁腺旁腺被误 切、挫伤所致。一旦发生适当限制肉类、乳品和蛋类食物。症状轻者， 予以口服葡萄糖酸钙，抽搐发生时，立即遵医嘱予以静脉注射10%葡萄糖酸钙。(3)甲状腺危象：A:物理降温 B:给氧 C:遵医嘱静脉输注葡 萄糖酸钙加入碘剂、氢化可的松。健康教育1、指导病人自我控制情绪，保持心境平和，合理安排休息

37、，为此 机体代谢需求。A:在低甲状腺功能阶段，病人应减少热量摄入以防体重增加。B:避免含甲状腺抑制物质的食物。 C:避免使用阻碍甲状腺功能恢 复的食物如萝卜、大豆等。2、用药指导 对行全甲状腺切除术的病人，告诉其必须长期需要甲 状腺替代治疗的必要性以及不服药的后果。 教会病人服用碘剂的正确 方法。3、复诊指导 若发生口周、四肢麻木、震颤、切口感染、渗出、呼 吸困难、声音改变时，及时就诊。急性化脓性弥漫性腹膜炎的护理常规观察要点1、全身营养状况2、胃肠道症状、体征：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及便血， 腹部压痛、反跳痛、肌紧张等。3、生命体征：T、P、R、BR4、引流管是否通畅、引流液的量、色及

38、性状。伤口敷料情况。5、感染中毒症状：寒战、高热、脉速、呼吸浅快、大汗及口干。感染休克症状：面色苍白、口唇发绢、肢端发凉、呼吸急促、脉细微 弱、神志恍惚。6、术后肠蠕动恢复：肛门是否排气。7、术后并发症的观察。护理措施一、非手术治疗/术前护理1、减轻腹胀、腹痛(1)取半卧位，促进腹腔渗出液流向盆腔，利于炎症局限及引流； 减轻对膈肌的挤压而影响呼吸及循环；减轻腹肌紧张。(2)禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔病人必须禁食，并留置胃管持续 胃肠减压：A、抽出胃肠道内积气及胃内容物，减少积气、积液；B、减少消化道内容物继续流入腹腔； C改善胃肠壁血运；D利于炎症 吸收及局限。(3)对症处理、减轻不适：遵医嘱

39、予以镇静处理，对诊断明确的剧烈腹痛者，遵医嘱予以止痛药物，对诊断不明的，暂不用止痛剂，以 免掩盖病情。2、控制感染、加强营养支持(1)遵医嘱予以使用抗生素，联合抗感染。(2)降温：对高热病人，遵医嘱予以物理及药物降温。(3)营养支持：补充充足的营养，如长期不能进食者，尽早实施肠 外营养支持。3、维持体液平衡机生命体征平衡(1)静脉输液：迅速建立静脉通道，遵医嘱予以补充水、电解质， 纠正水、电解质、酸碱失衡。按先晶后胶，先盐后糖。(2)维持有效循环量：病情严重者，必要时输血浆、清蛋白等，以 补充因腹腔内渗出血浆引起的低蛋白血症。也可以根据血压、脉搏、 中心静脉压等情况给予血管收缩药，如多巴胺。4

40、、密切观察病情，严密监测生命体征，准确记录出入量及尿量， 必要时监测中心静脉压。5、心理护理，与病人及家属做好沟通，稳定病人情绪，介绍有关 疾病的尝试，为病人树立战胜疾病的信心。(二)术后护理1、卧位：术后全麻未清醒者给予平卧位，头偏向一侧，全麻清醒 或硬膜外麻醉病人平躺6-8h,监测生命体征。2、禁食、胃肠减压：术后继续胃肠减压、禁食，待胃肠功能恢复后，拔出胃管，逐步恢复饮食。3、病情观察：（1）术后密切观察生命体征变化 （2）观察并记录 出、入液体量、尿量（3）注意循环、呼吸、肾功能的监测。（4）肠 蠕动恢复情况。4、维持生命体征平稳和体液平衡 ：根据医嘱，合理补充水、电解 质，必要时输注

41、全血、血浆，维持水、电解质、酸碱平衡。5、营养支持：根据病人营养情况，及时给予肠内、肠外营养。6、腹腔脓肿、切口感染等并发症的预防及护理（1）合理使用抗生素：根据脓液细菌培养和药物敏感试验结果， 选用有效的抗生素，待病人全身症状好转，感染消失后，停用抗生素。（2）保证有效引流：A正确连接引流管、并妥善固定，防止脱出、 曲折或受压。R观察引流通畅情况，挤捏以防血块或脓痂堵塞，保 持有效引流。C及时观察腹腔引流情况，准确记录引流液量、颜色、 性状。D引流?小于10ml/d ,且引流液非脓性、无发热、无腹胀、 白细胞计数正常，可以拔管。（3）切口护理：观察敷料是否干燥，渗血、渗液时及时更换敷料。健康教育1、对非手术病人，向其解释禁食的目的，教会自我观察腹部症状体 征变化。2、术后饮食，多进食富含蛋白质、热量和维生素饮食，利于切口愈 合，食物种类循序渐进。指导病人早期下床活动，促进肠蠕动。3、提供疾病相护理、治疗关知识，告知其非手术期间禁食、胃肠减 压重要性。4、术后定期门诊随访，若出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐症状时，及 时就诊。脾破裂的护理常规观察要点1、神志、体位，腹痛、腹膜刺激征。2、监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心率、瞳孔大小 及对光反射灵敏度。观察