2.4.5.1出院指导与随访工作管理相关制度、要求及流程图

1、©文件名称：健康教育和随访预约管理文件编号：起草部门：护理部起草人：王瑛审定人：杜金玉发行日期：2016变更原因：版本号：20161.目的：提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2 .依据：二级综合医院评审标准（2012版）实施细则3 .范围：临床科室4 .责任者：王瑛、杜金玉5 .规定内容：加强出院患者健康教育和随访预约管理。2.4.5.1健康教育和随访预约管理色达县人民医院由院患者健康教育制度一、健康教育应按病人病情评估情况及家属实际需求进行，由医务人员、病人、 家属共同确定完成。二、各病区为病人提供健康教育资料。三、出院教育内容，主要包括如下列各项：1、告知

2、出院时间，交代出院流程；2、带药的指导；3、活动与休息的指导；4、营养方面的指导；5、教育病人自我保健与自我照顾的能力；6、告知病人复诊的时间与地点7、征求患者的意见；四、出院病人健康教育的书写记录:1、在护理记录单上记录；2、健康教育评估单；3、在出院病程记录及出院小结上记录。色达县人民医院患者入、由院健康教育计划与评价表姓名科室 床号 诊断项目内容日期、时间护士效果评价患者/家属环境环境口介绍责任护士、护士长，主管医生口病室环境介绍：探视、陪伴、作息、订餐等口病室设施：呼叫器、电源的使用、贵重物品的保管饮食 与 活动口饮食种类及注意事项口禁食的目的口卧位选择的目的及注意事项口早期活动指导口

3、针对疾病的康复功能锻炼的方法、步骤、注意事项特殊 检查 指导告知检查目名称、目的口检查前的准备、检查配合及注意事项术前准备的目的、内容用药指导口药物的名称种类药物主要作用、不良反应、注意事项管道护理管道名称、置管目的口管道可能导致的不适及带管期注意事项安全指导口引起压疮的危险因素、预防措施、患者配合要点口引起跌到/坠床危险因素、预防措施、患者配合要点引起误吸、烫伤等的原因及注意事项口护理倾入性操作（PICC、留置针等）告知患者置管目 的、维护及带管期注意事项口疾病相关知识（避免诱因、治疗手段、其他）出院 指导出院后治疗用药的注意事项口指导建立良好的健康行为（戒烟、戒酒、劳逸结合）心理护理口健康

4、指导口出院随访的联系方式及注意事项口办理出院手续流程征求患者/家属意见，幼稚护理服务知晓注：效果评价患者/家属知晓患者/家属能理解患者/家属能自述患者/家属签字：年 月 日 色达县人民医院由院病人随访制度1、 患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治 疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定 主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一 起参与。2、 制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时 间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。3

5、、 医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康 复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。4、 医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，还应开具 诊断证明等医疗文书。5、 患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程联系提供必 需的服务，根据患者病情帮助选择合适的交通工具，让患者安全地出院。6、 病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说 明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请 副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知 情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师

6、在病程记录 中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如 另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。7、 医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出出院通知书 必要时报告医务科、保卫部和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院 工作。八、随访及复诊预约制度（一）随访对象：出院后需院外继续治疗、康复、和定期复诊的患者均在随访范围内。（二）随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、网络或书信联系等。（三）随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定。（四）随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指 导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病

7、情变化后的处置意见等专业技 术性指导等。（五）负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由主管医师按要求填写在出 院病人随访登记本上。（六）出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时 由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗的连续性。（七）科主任应对出院患者随访和复诊预约情况至少每月检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员进行督促。医务科、护理部对各临床科室的出院患者 随访情况定期检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访预约管理工作

8、持续 改进。出院患者随访流程患者出院半个月内主管医生或护士进行第一次随访I)ra需长期治疗的慢性患者或疾病恢复慢的患者，确定下次随访时间、项目<)随访记录色达县人民医院出院病人随访记录本科室：年份 : 使用说明1、 本手册内容作为出院病人随访和预约诊疗的考核依据，必须按时如实填写；2、 记录本由科室指定专人填写，注意保管，人员变更时及时移交。3、 记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，保存期3 年。4、 按照出院病人随访制度的规定进行随访病人，对有关情况进行自查整改，年终进行总结。目录1 、出院病人随访制度2 、特定病人重点随访记录3 、科室随访年度总结4 、出院

9、病人随访登记表出院病人随访制度1、 患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治 疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定 主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一 起参与。2、 制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时 间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。3、 医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康 复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。4、 医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，

10、还应开具 诊断证明等医疗文书。5、 患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程联系提供必 需的服务，根据患者病情帮助选择合适的交通工具，让患者安全地出院。6、 病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说 明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请 副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知 情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录 中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如 另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。7、 医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导

11、并向患方发出出院通知书必要时报告医务科、保卫部和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院 工作。八、 随访及复诊预约制度 （ 一 ） 随访对象：出院后需院外继续治疗、康复、和定期复诊的患者均在随访范围内。（ 一 ） 随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、网络或书信联系等。（ 二 ） 随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定。（ 三 ） 随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导等。（ 四 ） 负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由主管医师按要求填写在出院病人随访登记本上。（ 五 ） 出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗的连续性。（七）科主任应对出院患者随访和复诊预约情况至少每月检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员进行督促。医务科、护理部对各临床科室的出院患者随访情况定期检查督