从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)课件

1、从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)1第三军医大学西南第三军医大学西南(xnn)(xnn)医院呼吸科医院呼吸科 熊玮熊玮从实践看呼吸科肺部真菌从实践看呼吸科肺部真菌(zhnjn)感感染染第一页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)2常见常见(chn jin)的致病真菌的致病真菌念珠菌念珠菌 隐球菌隐球菌(qijn)(qijn) 曲霉菌曲霉菌 毛霉菌毛霉菌第二页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)3第三页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)4第四页，共四

2、十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)5真菌真菌(zhnjn)(zhnjn)感染高危因素感染高危因素* *患者可出现患者可出现2-32-3个感染高危因素个感染高危因素侵入性操作侵入性操作(cozu)(cozu)：中心静脉置管、留置尿管、留置胃管、气管插管、切开：中心静脉置管、留置尿管、留置胃管、气管插管、切开（N=38)N=38)14222427303038西南西南(xnn)医院呼吸科医院呼吸科38例病例荟萃例病例荟萃第五页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)6患者患者(hunzh)基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病例数例数

3、比例（比例（%）COPD11 28.9肺癌肺癌11 28.9支气管扩张支气管扩张8 21.1肺结核肺结核8 21.1间质性肺疾病间质性肺疾病6 15.8高血压高血压6 15.8支气管哮喘支气管哮喘 4 10.5 结节病结节病2 5.3淋巴瘤淋巴瘤2 5.3术后术后2 5.3*患者可出现患者可出现2-3个基础个基础(jch)疾病疾病西南医院呼吸科西南医院呼吸科38例病例例病例(bngl)荟萃荟萃第六页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)7国内一项研究回顾性分析了国内一项研究回顾性分析了2008年年1-12月两家医院月两家医院(yyun)RICU住院和呼吸科

4、普通病房的下呼吸道真菌感染患者进行病原谱及住院和呼吸科普通病房的下呼吸道真菌感染患者进行病原谱及临床对比分析，结果显示：在临床对比分析，结果显示：在RICU临床诊断为下呼吸道真菌感染患者占同时期临床诊断为下呼吸道真菌感染患者占同时期RICU总住院患者数的总住院患者数的16.7%；同期普通病房发；同期普通病房发病率病率2.1%。RICU真菌感染的发病率明显高于普通病房的发病率真菌感染的发病率明显高于普通病房的发病率(P0.05)。RICU组住院时间组住院时间7-112 天，平均天，平均(319)天，较普天，较普通病房组平均住院时间通病房组平均住院时间(189)天明显延长天明显延长(P0.01)

5、，两组真菌感染患者基础病情况无明显差异，两组真菌感染患者基础病情况无明显差异，COPD最为常见最为常见史金英，张丽娟，张惠芬等史金英，张丽娟，张惠芬等“呼吸重症监护病房下呼吸道真菌呼吸重症监护病房下呼吸道真菌(zhnjn)感染病原谱及临床分析感染病原谱及临床分析”河北医药河北医药2009年年2月第月第31卷第卷第4期期427-428第七页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)8詹庆元，贺航咏，童朝晖等，重症慢性呼吸道疾病合并侵袭詹庆元，贺航咏，童朝晖等，重症慢性呼吸道疾病合并侵袭(qnx)性肺曲霉病的临床特点。中华结核和呼吸杂志性肺曲霉病的临床特点。中华结

6、核和呼吸杂志2008年年4月第月第31卷第卷第4期期282-286国内一项研究分析了一国内一项研究分析了一家医院家医院RICU在在2004年年10月至月至2007年年2月住院的月住院的149例痰或例痰或BALF分离出曲霉的分离出曲霉的CRD患者资料患者资料。研究显示。研究显示：重症：重症CRD合并合并(hbng)IPA的的16例患者中例患者中5例好例好转，转，11例死亡例死亡(其中其中3例因疗效差，例因疗效差，放弃治疗后死亡放弃治疗后死亡)CRD：慢性呼吸系统疾病：慢性呼吸系统疾病第八页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)9此项研究显示：重症此项研究显示

7、：重症CRD合并合并IPA患者的患者的死亡原因为感染死亡原因为感染(gnrn)中毒性休克中毒性休克(8/11)、多脏、多脏器功能衰竭器功能衰竭(7/11)和急性肾功能衰竭和急性肾功能衰竭(8/11)詹庆元，贺航咏，童朝晖等，重症慢性詹庆元，贺航咏，童朝晖等，重症慢性(mn xng)呼吸道疾病合并侵袭性肺曲霉病的临床特点。中华结核和呼吸杂志呼吸道疾病合并侵袭性肺曲霉病的临床特点。中华结核和呼吸杂志2008年年4月第月第31卷第卷第4期期282-286第九页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)10重症重症慢性呼吸系统疾病慢性呼吸系统疾病患者患者曲霉曲霉(qm

8、i)阳性的比例超过阳性的比例超过10%慢性呼吸道疾病包括慢性呼吸道疾病包括COPD、支气、支气管哮喘和支气管扩张等。国内一项管哮喘和支气管扩张等。国内一项研究分析了一家医院研究分析了一家医院RICU在在2004年年10月至月至2007年年2月住院的月住院的149例痰例痰或或BALF分离出曲霉的分离出曲霉的CRD患者资患者资料。研究显示：料。研究显示：149例例CRD病例中病例中痰或痰或BALF中分离出曲霉者中分离出曲霉者16例，例，其中其中15例例COPD患者（患者（4例合并支例合并支气管哮喘气管哮喘)，1例支气管扩张症患者例支气管扩张症患者詹庆元，贺航咏，童朝晖等，重症慢性呼吸道疾病合并侵袭

9、性肺曲霉詹庆元，贺航咏，童朝晖等，重症慢性呼吸道疾病合并侵袭性肺曲霉(qmi)病的临床特点。中华结核和呼吸杂志病的临床特点。中华结核和呼吸杂志2008年年4月第月第31卷第卷第4期期282-286CRD：慢性呼吸系统：慢性呼吸系统(h x x tn)疾病疾病第十页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)11Hangyong He,Lin Ding, Fang Li et al., Clinical features of invasive bronchial-pulmonary aspergillosis in critically ill patients

10、 with chronic obstructive respiratory diseases: a prospective study. Critical Care 2011,15:R5 国内一项回顾性、单中心、队列研究，分析了国内一项回顾性、单中心、队列研究，分析了2007年年2月月-2008年年11月呼吸月呼吸ICU中中55位位CORD患者合并患者合并(hbng)IBPA与未与未合并合并IBPA的患者比较情况，研究结果显示：的患者比较情况，研究结果显示：CORD合并合并IBPA的患者显著的临床特征性表现为发热、肺部干罗音的发生的患者显著的临床特征性表现为发热、肺部干罗音的发生率明显高于对照

11、组，而呼吸困难、平均肺动脉压明显低于对照组率明显高于对照组，而呼吸困难、平均肺动脉压明显低于对照组CORD：慢性阻塞性呼吸系统疾病慢性阻塞性呼吸系统疾病(jbng)； IBPA：侵袭性支气管肺曲霉病：侵袭性支气管肺曲霉病第十一页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)12张继亮张继亮“支气管哮喘合并肺部真菌感染患者的临床研究支气管哮喘合并肺部真菌感染患者的临床研究”临床合理临床合理(hl)用药杂志用药杂志2011年第年第31期期18-2024例确诊支气管哮喘合并肺部真菌感染(gnrn)，占支气管哮喘住院总人数的平均年龄44.8岁60岁患者17例，占支气管哮喘

12、平均病程24.7年2008年至2011年收治住院的支气管哮喘患者197例气喘、咳嗽及咳痰等。持续得不到缓解或有所加重轻度持续4例，中度持续13例，重度持续5例，危重2例第十二页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)13丁涛，李永胜丁涛，李永胜“重度支气管哮喘并发下呼吸道真菌感染的危险因素分析及预防重度支气管哮喘并发下呼吸道真菌感染的危险因素分析及预防”中华中华(Zhnghu)医药感染学杂志医药感染学杂志2011年第年第21卷第卷第13期期2709-2711观察组与对照组相关因素的分布率观察组与对照组相关因素的分布率(%)国内一项研究，国内一项研究，对对20

13、03 年年10 月月- 2010 年年12 月月,将呼吸科及将呼吸科及ICU 治疗的治疗的50 例重度支气例重度支气管哮喘管哮喘, 并发下呼吸道真并发下呼吸道真菌感染患者设为观察组菌感染患者设为观察组, 随机选择同期收治随机选择同期收治(shu zh)的重度支气管哮喘的重度支气管哮喘, 未合并下呼吸道真菌未合并下呼吸道真菌感染的患者感染的患者50 例作为例作为对照组对照组, 分析观察组合分析观察组合并下呼吸道真菌感染并下呼吸道真菌感染的危险因素的危险因素第十三页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)14冯喜英冯喜英“慢性肺源性心脏病并发肺部真菌感染慢性肺源

14、性心脏病并发肺部真菌感染66例分析例分析”临床荟萃临床荟萃2003年年5月月20日第日第18卷第卷第10期期569第十四页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)15黄江黄江,邹俊邹俊,吕琴吕琴“肺癌患者合并真菌感染的临床分析肺癌患者合并真菌感染的临床分析(fnx)”肿瘤预防与治疗肿瘤预防与治疗2010年年23卷第卷第3期期225-227肺癌真菌(zhnjn)感染患者的病原微生物类型第十五页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)16对对2000年以来的收治的年以来的收治的49例真菌例真菌(zhnjn)感染的肺癌患者的临床

15、资料进行了感染的肺癌患者的临床资料进行了回顾性分析，回顾性分析，49例中晚期肺癌患者的共同例中晚期肺癌患者的共同特点是免疫功能低下特点是免疫功能低下，均系真菌易感人群，均系真菌易感人群，年龄在年龄在60 岁以上有岁以上有27 例，例，KPS评分低于评分低于60分分者有者有26例，合并严重营养不良例，合并严重营养不良6例，中重度贫血例，中重度贫血31例，同时合并糖尿病例，同时合并糖尿病9例，慢性支气管炎例，慢性支气管炎38例。例。在肿瘤治疗过程中存在多种真菌感染临在肿瘤治疗过程中存在多种真菌感染临床高危因素床高危因素黄江黄江,邹俊邹俊,吕琴吕琴“肺癌患者合并真菌感染肺癌患者合并真菌感染(gnrn

16、)的临床分析的临床分析”肿瘤预防与治疗肿瘤预防与治疗2010年年23卷第卷第3期期225-227免疫低下免疫低下免疫抑制免疫抑制高危人群高危人群第十六页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)17李鸣，陈壮桂，张常然等李鸣，陈壮桂，张常然等“呼吸机相关性肺部真菌感染的危险呼吸机相关性肺部真菌感染的危险(wixin)因素及预后分析因素及预后分析”南方医科大学学报南方医科大学学报2008；28(3): 463-466第十七页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)18李鸣，陈壮桂，张常然等李鸣，陈壮桂，张常然等“呼吸机相关性肺

17、部真菌感染呼吸机相关性肺部真菌感染(gnrn)的危险因素及预后分析的危险因素及预后分析”南方医科大学学报南方医科大学学报2008；28(3): 463-466多中心回顾性研究机械通气患者并发肺部真菌感染的危险因素以及对其预后的影响。选取多中心回顾性研究机械通气患者并发肺部真菌感染的危险因素以及对其预后的影响。选取2004 年年1 月月1 日至日至2006 年年12 月月31 日出院诊断呼吸机相关肺炎患者。根据通过人工日出院诊断呼吸机相关肺炎患者。根据通过人工(rngng)气道吸取肺部分泌物作培养的结果气道吸取肺部分泌物作培养的结果, 将患者分将患者分为真菌感染组与非真菌感染组为真菌感染组与非真

18、菌感染组, 对比分析其相关的危险因素和对机械通气患者结局的影响对比分析其相关的危险因素和对机械通气患者结局的影响, 并进行统计学分析并进行统计学分析呼吸机相关肺部真菌感染与无肺部真菌感染组患者病死率比较呼吸机相关肺部真菌感染与无肺部真菌感染组患者病死率比较P0.05第十八页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)19诊断诊断(zhndun)的难题的难题l 侵袭性曲霉菌病的诊断仍然困难在于其临床表现是非特侵袭性曲霉菌病的诊断仍然困难在于其临床表现是非特异性的；异性的；l 影像学表现可能具有提示性但是没有一个是特异病征性影像学表现可能具有提示性但是没有一个是特异

19、病征性的；的；l 呼吸道采样的培养缺乏敏感性；呼吸道采样的培养缺乏敏感性；l 从正常的无菌环境从正常的无菌环境( (例如：胸腔积液例如：胸腔积液) )采样的侵袭菌丝采样的侵袭菌丝的组织学表现或者培养阳性可以确诊侵袭性真菌的组织学表现或者培养阳性可以确诊侵袭性真菌病；病；l 更新的抗原含量检测更新的抗原含量检测(jin c)(jin c)使诊断疑似侵袭性曲菌病使诊断疑似侵袭性曲菌病更加方便，避免了进一步的侵袭性操作。更加方便，避免了进一步的侵袭性操作。第十九页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)20临床临床(ln chun)诊断存在问题诊断存在问题 免疫状

20、态不同免疫状态不同 粒细胞缺乏粒细胞缺乏 非粒细胞缺乏非粒细胞缺乏 应用应用(yngyng)糖皮质激素糖皮质激素 应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂 BMT后后GVHD 糖尿病糖尿病 COPD 吸入综合征吸入综合征 缺乏明显高危因素缺乏明显高危因素 感染类型不同感染类型不同 气管气管-支气管炎支气管炎 肺炎肺炎 全身播散性感染全身播散性感染 临床表现差异大临床表现差异大 发热发热(f r)或无发热或无发热(f r) 栓塞征象栓塞征象/肺炎征象肺炎征象 喘息或过敏表现喘息或过敏表现第二十页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)21患者患者(hunzh)(hunzh

21、)诊断和病原学诊断和病原学21n=12n=12与感染有关与感染有关(yugun)(yugun)的真菌致病的真菌致病菌菌(3(3例例) )(1(1例例) )(2(2例例) )(7(7例例) )活检、支气管灌洗液：曲霉，痰液：活检、支气管灌洗液：曲霉，痰液：2 2例涂片找到菌丝，例涂片找到菌丝，2 2例白念，例白念，3 3例非白念例非白念其中其中1 1例患者支气管灌洗液及例患者支气管灌洗液及GMGM试验试验(shyn)(shyn)均阳性均阳性西南医院呼吸科西南医院呼吸科38例病例荟萃例病例荟萃第二十一页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)22第二十二页，共四

22、十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)l检测半乳甘露聚糖，是侵袭性曲霉菌感染早期诊断的敏感检测半乳甘露聚糖，是侵袭性曲霉菌感染早期诊断的敏感指标。指标。l（1-5）呋喃半乳糖残基是曲霉菌特有的细胞壁成分，菌丝生呋喃半乳糖残基是曲霉菌特有的细胞壁成分，菌丝生长长(shngzhng)时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放是最早释放时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放是最早释放的抗原。的抗原。lGM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。l连续检测连续检测GM可检测治疗疗效。可检测治疗疗效。l在造血干细胞移植患者中的诊断敏感性高在造血

23、干细胞移植患者中的诊断敏感性高第二十三页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)以下情况可出现假阳性：以下情况可出现假阳性：l使用半合成青霉素（哌拉西林使用半合成青霉素（哌拉西林/他唑巴坦）他唑巴坦）l新生儿和儿童新生儿和儿童l血液血液(xuy)透析透析l自身免疫性肝炎等自身免疫性肝炎等l食用可能含有食用可能含有GM的牛奶或的牛奶或污染大米等污染大米等 以下情况可出现假阴性：以下情况可出现假阴性：l血循环中曲霉血循环中曲霉GM并不持并不持续存在而会很快清除续存在而会很快清除l以前使用了抗真菌药物以前使用了抗真菌药物(yow)l病情不严重病情不严重l非粒细胞缺

24、乏的患者非粒细胞缺乏的患者第二十四页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)lG试验检测真菌的细胞壁成分试验检测真菌的细胞壁成分(1,3)-D-葡聚糖葡聚糖l人体吞噬细胞吞噬真菌后能持续释放该物质人体吞噬细胞吞噬真菌后能持续释放该物质(wzh)使血液及体使血液及体液中含量增高液中含量增高l浅部真菌感染无类似现象浅部真菌感染无类似现象 l提示有无真菌感染，不能提示哪一种真菌感染提示有无真菌感染，不能提示哪一种真菌感染l不适用于隐球菌和接合菌（毛霉菌）不适用于隐球菌和接合菌（毛霉菌）l含量与疗效有相关性含量与疗效有相关性1-3- -D-葡聚糖测定葡聚糖测定(cd

25、ng)的临床价值的临床价值第二十五页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)以下情况可出现假阳性：以下情况可出现假阳性：l使用纤维素膜进行血透使用纤维素膜进行血透l标本暴露标本暴露(bol)于纱布或其他含有葡聚糖的材料于纱布或其他含有葡聚糖的材料l静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子等静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子等l链球菌血症链球菌血症l操作者处理标本时存在污染操作者处理标本时存在污染 第二十六页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)27病检病检:（气管上段）黏膜慢性炎伴一些急性炎细胞浸润（气管上段）黏膜慢性炎伴

26、一些急性炎细胞浸润，鳞状上皮化生，部分轻，鳞状上皮化生，部分轻-中度非典型增生，表面糜烂中度非典型增生，表面糜烂伴炎性渗出、肉芽组织生长，伴炎性渗出、肉芽组织生长，并见少量真菌，倾向曲并见少量真菌，倾向曲霉。霉。第二十七页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)28第二十八页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)29 类型类型 表现形式表现形式过敏性过敏性哮喘哮喘过敏性支气管肺曲菌病过敏性支气管肺曲菌病腐生性腐生性曲菌球曲菌球肺内空洞肺内空洞支气管扩张支气管扩张半侵袭性半侵袭性慢性坏死性曲菌病慢性坏死性曲菌病坏死性曲霉性

27、支气管炎坏死性曲霉性支气管炎侵袭性侵袭性急性侵袭性肺曲菌病急性侵袭性肺曲菌病亚急性侵袭性肺曲菌病亚急性侵袭性肺曲菌病Thompson GR, Patterson TF. Semin Respir Crit Care Med. 2008;29:103-110第二十九页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)30预预 防防治治 疗疗抢抢 先先治治 疗疗确确 诊诊治治 疗疗高危(o wi)患者拟诊患者(hunzh)临床(ln chun)诊断确诊患者经经 验验治治 疗疗血液病血液病/恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者IFI诊断标准与治疗原则诊断标准与治疗原则(第三次修订第三次

28、修订).中华内科杂志中华内科杂志.2010;49(5):451-454.第三十页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)31类别类别药品药品商品名商品名批准年度批准年度药物剂型药物剂型多烯类多烯类两性霉素两性霉素B（AmB）两性霉素两性霉素B脂质体（脂质体（L-AmB）安必素安必素 2001IV三唑类三唑类伊曲康唑（伊曲康唑（ITZ）斯皮仁诺斯皮仁诺2003IV伏立康唑（伏立康唑（VCZ）威凡威凡2005IV, PO棘白菌素类棘白菌素类米卡芬净（米卡芬净（MFG）米开民米开民2007IV卡泊芬净（卡泊芬净（CFG）科赛斯科赛斯2004IV第三十一页，共四十一页。从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)32第三十二页，共四十一页。典型病例典型病例(bngl)分享分享COPD合并肺曲菌病合并肺曲菌病 ，男，男