等级医院评审汇报材料

1、等级医院评审汇报材料我院自20XX年正式启动了等级医院复评工作，现将我院迎评工作情况汇报如下：一、 医院基本情况湖北省武穴市第一人民医院前身是1927 年英籍传教士所创“普爱医院”。 1950 年建院后经过多年的建设与发展，而今已成为武穴市规模最大的一家集医、教、 研为一体的综合性二级优秀医院、 国际爱婴医院、国际紧急救援中心网络医院、省百强医院、黄冈市“文明优质服务示范医院”，是武汉大学人民医院的技术协作医院，是华中科技大学同济医学院、武汉科技大学医学院、九江医学院、黄冈职业技术学院医药卫生学院等校的教学医院，同时也是武汉市第三人民医院对口支援医院，华中科技大学同济医学院附属同济医院的技术协

2、作医院。医院有两大院区。位于保康路与北川路之间的老院区，占地70 亩，业务用房面积3 万平方米，总资产1.2 亿。现有编制床位 810 张，员工800 人，硕士研究生19 人，正高技术职称14人，副高技术职称105 人，中级技术职称218 人，有 20 个职能科室， 32 个临床医技科室，湖北省县级医院临床重点专科四个（儿科、急诊医学科、肿瘤科、医学检验科），黄冈市临床重点专科5 个（泌尿外科、心血管内科、神经内科、感染性疾病科、重症医学科）， 黄冈名医2 名， 年门诊量近283911 人次， 年住院量近30 万人次，出院病人3 万余人，年业务收入近3 亿。新院区位于城东新区，占地180 亩，

3、目前业务用房近9 万平方米。医院主要大型设备有日本东芝64排C不DSA高清东芝四维彩超、德国西门子核磁共振、日本东芝多层亚秒螺旋C不美国柯达X线摄影CR系统、日本欧林巴斯、美国贝克曼全自动生化分析仪、北京医柯达直线加速器、模拟定位机、美国通用运动平板心电图仪、日本欧林巴斯电子胃肠镜、德国徕卡显微镜等50 万元以上设备50 余台（套），拥有美国全自动细菌培养仪、美国库尔特、迈瑞五分类血液分析仪、德国进口麻醉机、超声刀、呼吸机、 德国进口透析机、血滤机以及德国进口腹腔镜，日本进口纤支镜、胆道镜、肺功能机、中央监护系统、肌电图仪、超声清洁机、等离子灭菌器、自动喷淋清洗机、眼底荧光造影仪、眼底照像等1

4、0 万元以上设备100 多台（套）。近年来， 医院坚持科技兴院、创新兴院，积极推进学科建设。8 项成果获国家专利，20 项成果获湖北省重大科学技术成果奖，50 多项科研成果通过地区鉴定，部分达到省内外先进水平。武穴市第一人民医院始终高举公益性旗铸，致力医疗质量和医疗安全的持续改进。 “弘敷仁爱，泽被群生”是医院的主体文化， “和而不同，和衷共济”是医院的文化理念，“志於护、护於爱、依於理、游於艺”是医院的护理箴言， “远亲不如近邻，近邻不如120”已成为武穴市内的流行语。连续多年被黄冈市委评为先进基层党组织；在黄冈市县市级医院每年度考核中均名列前矛，多次被黄冈市政府评为“巾帼示范岗”；多次被评

5、为黄冈市药品质量管理先进单位，黄冈市药品不良反应监测和报告重点单位，武穴市药品质量管理先进单位，武穴市药品不良反应监测和报告工作先进单位；多次被武穴市委、市政府评为文明单位；多次被评为武穴市城镇基本医疗保险、社会保险先进单位；多次被评为武穴市基层工会工作先进单位。二 、 迎评准备情况（一）认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫计部门的有关要求， 严格对照 二级综合医院评审标准实施细则（ 2012 版） 等相关文件规定，把等级评审工作作为医院的头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。一是健全组织，明确职责。医院成立了等级

6、评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到分管领导、到科、到各个责任人，明确分工，不留空白。同时，投入资金上线医院等级评审迎评系统软件，明确督办人、责任人、承办人，通过三线实时监控，保质保量完成评审任务。二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题

7、明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，医院两委先后多次组织职能部门和临床科室分批次参加在武汉、十堰、黄冈、鄂州举办的等级医院培训班；组织业务骨干到武汉市五医院、天门市第一人民医院、十堰市人民医院、十堰市太和医院参观学习考察； 邀请中南医院专家来院授课指导，通过学习、参观、 考察、接受现场指导，全方位的提高全院上下对新标准的认识，在工作及时发现不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把PDCA寺续改进的

8、理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。（二）突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用我院始终坚持“全心全意为人民健康服务”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为武穴市地区卫生系统龙头单位，我院能够完成本地常见病、多发病、 危急和部分疑难重症的诊治任务，各科室各专业每年均积极开展新技术、新项目，其中儿科、肿瘤科、 急诊医学科为湖北省县级医院临床重点专科，心血管内科、泌尿外科、重症医学科

9、、感染性疾病科、神经内科为黄冈市临床重点专科，普外科、妇产科、五官科、脑外科等专业均为武穴市卫生领域的优势学科。黄冈市医学会医学检验学术年会、放射年会及重大学术活动均在我院召开，武穴市医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层卫生水平的提升。按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制， 细化工作指标，建立了 “多劳多得、 优劳优得”的分配机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无

10、烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。20XX 年初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好评。医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。（三）强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高医院坚持质量强院，不断增强为患者服

11、务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、 环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。 加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。20XX年质控出院病历10000份，甲级率95%以上。2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房

12、，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每月确定一个检查主题，通过科主任、护士长集体查房等形式，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。实行了质量月报制度，每月印发一期医疗质量简报，将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入通报内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室

13、管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。实行了临床科室、职能科室、医院领导三级医患纠纷隐患预警，妥善处理医疗安全（不良）事件，积极学习法律法规，增强了医务人员的法律意识、安全意识，近年来未发生重大医疗事故。4、加强业务培训与考核，打造学习型人才队伍。医院每月定期开展院内继续教育讲座，分专业、 分层次、 分岗位进行培训，通过技术操作比赛、三基三严考试、病例讨论、病历评展等形式，检验培训成效，并将结果与职工的绩效工资、晋职晋级、岗位聘用等直接挂钩，形成了有培训、有考核、有奖惩、有改进的良性循环。为鼓励青年医师成长，医院每年选派XX余名人员到北京、上海、武汉等三甲医

14、院进修学习，带动了学科水平的提升。近三年来，医院获得国家发明专利2 项，实用新型专利6 项， 10 多项成果通过省市级鉴定，获得市科技进步奖20 多项。5、 加强临床路径管理试点，规范医疗服务行为。 我院自 20XX年首次开展临床路径工作以来，按照上级要求，结合医院实际，制定了临床路径管理制度、奖惩制度和实施流程，率先在部分科室试点临床路径管理。全院每个专业科室至少有1 个病种实行了临床路径管理，试点病种数量达到91 个，在保证医疗质量和安全的基础上，较好的解决了大处方、滥检查的情形，平均住院日、 住院费用等指标逐年下降。6、加强重点科室管理，确保院感质量安全。医院高标准建设了消毒供应中心，实

15、行了集中消毒供应。高标准建设了手术室和ICU,分别设有百级净化手术间和独立负压病房，并严格按照规 范设路工作流程。强化手卫生管理，全院统一使用非手触式水笼 头和抗菌洗手液。加强对医疗废物的管理，预防了医院感染的发生。对每个科室都制定了考核细则，每周不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式向科室反馈，提出持续质量改进措施。7、加强护理管理，改进护理质量。多年来，医院高度重视护理工作，对护理工作实施目标管理，建立健全了护理管理体系，实行护士岗位责任制和目标管理责任制，落实护理常规，对患者提供全面、 全程、 专业、 人性化的护理服务，病人满意度不断提高。医院建立了护理工作量化考核体系并注重持续

16、改进，实行了护理聘用人员分层次考核。认真做好优质护理示范病房创建工作，病8、加强药事管理，推进临床合理用药。员的药事管理与药物治疗学管理委员会，购、储存、调剂，执行处方管理办法区开展率达到50%以上。建立了以院长为主任委加强药剂管理，规范采,开展处方点评，优先合理使用基本药物，开展抗菌药物临床应用管理，抗菌药物品种 控制在 35 种以下，举办了多期抗菌药物合理使用培训，并加强监督指导。按规定报告不良反应，全面落实质量管理与改进制度，提供用药咨询服务，促进临床合理用药。积极推广中医药适宜技 术，提供具有中医特色的康复和健康指导服务。（四） 不断推进医院文化建设和信息化建设，提升后勤服务能力，为发

17、展提供坚实保障一是积极推进医院文化建设。医院文化是医院的灵魂，是医院精神凝聚的载体。在医院的发展历程中，始终秉承着 “严谨、 求精、诚信、奉献”的医院精神，以“全心全意为人民健康服务”为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展，医院精心设计了院徽、院标，创作了医院院歌，每年都举办新春文艺晚会、庆“5.12护士节文艺演出、演讲比赛、体育比赛、读书征文等活动，增强了职工凝聚力，提升了医院社会形象。20XX 年以来，医院职工先后自发为困难患者捐款3 万余元，为地震和洪涝灾区捐款近20 余万元， 200 多名医护人员积极报名到前线参与抗震抗洪救灾，充分展示了医院干部职工的良好精神面貌。二是加大院务公开力度

18、。以职工代表大会为平台，医院的重大决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用等事项，均向职工公开。通过院务公开栏、网站、 电子显示屏、投诉信箱、电话等形式，公开医疗服务价格、医务人员信息、行业作风情况，征求患者和职工意见和建议，让职工都参与到医院发展中来。三是加快医院信息化建设。近年来， 我院一直致力于信息化医院建设 , 逐步建立了医院电子病历系统、自助收费管理系统、门急诊挂号管理系统、门诊微信预约挂号、健康体检信息管理系统、医院办公自动化 OA系统等信息化服务系统，提高了医院工作效率，极大地方便了广大患者，扩大了医院影响力。四是做好财务后勤保障，营造安全就医环境。建立了 “统一领导、集中管理”的财务工作体制，健全财务制度，加强价格管理，实行成本核算，降低运行成本，对医院各项诊疗、检查价格