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文档简介

1、编号:XXX市中医院姓 名：专 业：技术职务：类 别：临床 口中医口公卫 口口腔药剂 医技建档日期:年 月日表5 （表格不够用可插入添加若干行）表1基本情况姓名性别出生年月相片民族籍贯参加工作 时间最高学历专业党派现专业 技术负格取得 时间聘任时间住址及邮 编电话号码身份证号 码全日制 学历毕业时间院校系 及专业在职学历教育-1毕业时间院校系 及专业在职学历教育-2毕业时间院校系 及专业医师资格证书编码 （医师）取得时间医师执业证书编码 （医师）取得时间表2 （表格不够用可插入添加若干行）各种资格证、执业证书取得情况（如各种上岗证、母婴保健证等）厅P证书名称证书编号取得时间备注注：按时间先后顺

2、序从初级士师开始填写工作经历起止时间单位技术职务技术职务受聘 时间备注注：技术职务临床医师写见习医师、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师，各医技科室参照写。表4 （表格不够用可插入添加若干行）外出学习培训情况起止时间进修（主办）单位学习方式地点科目学分情况备注注：学习方式包括进修、 短期学习班、培训班（含成人教育、研究生课程班）、外出讲学及参加讲座 （院外）。表5 （表格不够用可插入添加若干行）发表论文、专著情况发表时间发表论文或专著题目期刊名称获奖情况备注注：至少是近五年内发表的论文、专著，并注明第几作者。表6 （表格不够用可插入添加若干行）科研情况立项时间科研名称完成情况备注第一年第

3、二年第三年第四年第五年注：由科研立项者填写。表7 （表格不够用可插入添加若干行）开展新技术、适宜技术情况开展时间技木名称完成情况备注第一年第二年第三年第四年第五年注：由新技术、适宜技术开展者填写表# （表格不够用可插入添加若干行）各种医疗活动记录时间活动记录备注注：医疗活动包括外出义诊、救助等政府指令性活动。表9 （表格不够用可插入添加若干行）专业学会任职情况时间学会名称任职情况表10 （表格不够用可插入添加若干行）各种技术比赛、竞赛记录时间比赛、竞赛内容获奖情况备注表11 （表格不够用可插入添加若干行）应用医疗技术权限记录表时间权限名称权限内容权限资格备注除去注：此表由医院填写表12 （表格不够用可插入添加若干行）医疗安全行为记录时间事件性质情况摘要注：事件性质包括医疗投诉、纠纷、事故、表扬等；此表由医院填写。表13 （表格不够用可插入添加若干行）本院

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