零售企业GSP认证申报(样本)

1、第6页（第一套资料） 第 1页 （ 封面样式 ）药品经营质量管理规范认证申请书企业名称申报时间申请书目录1. 药品经营质量管理规范认证申请书2. 企业负责人和质量管理人员情况表3. 企业验收养护人员情况表4. 企业经营设施、设备情况表5. 企业所属药品经营单位情况表6. 承诺书 （对本企业提供的申报资料的真实合法性及其后果作出承诺）7. 情况说明（对本企业是否经营过假冒伪劣药品的情况予以说明）附件受理编号 :药品经营质量管理规范认证申请书申请单位:填报日期:年 月 日受理日期 :年月日企业名称地 址邮政编码经营方式经营范围经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）企业负责人职务执业药师或技术职

2、称企业质量负责人职务执业药师或技术职称质量管理部门负责人职务执业药师或技术职称联系人电话传真企业基本情况市12个月内后无经销假劣药品问题场经销监贸劣管药品科可题资的说料明及初审查审果栏审查息见经办人：年 月 日分管局长审查审批：年 月 日受理经办人：受理日期:现检查时间检查组人员检查结果场检查自：年月日组长：至：月日情况组员：整认改证情机况构复查人员及时间：年月日审市核场息科见息见市场科负责人：年月日分管局长审核意见审批：年月日公示情况公示时间公小方式公示结果自：年 月日至：年 月日局 长 审 批息见审批：年月日（公章）企业负责人和质量管理人员情况表填报单位（企业名称）填报时间： 年 月日序

3、号姓名职务学历所学 专业是否为 执业药师技术职称备注注:1.填报表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证明）的复印件附后;2.表中企业质量负责人在备注栏中注明.企业验收养护人员情况表填报单位（企业名称）填报时间：年 月日序 号姓名职务学历所学 专业是否为 执业药师技术职称备注注:填报表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证明）的复印件附后;第9页企业经营设施、设备情况表填报日期:填报单位：（盖章）营业场所及辅助办公用房宫业用房回枳辅助用房回枳办公用房回枳备注药品储存用仓库仓库间积备注仓库总面积冷库阴凉库常温库特殊管理约品专库面积验收养护室仪器、设备备注其他中药饮片分装室

4、面积配送中心配货场所面积运输用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的设备车型：数量：车型：数量：车型：数量：填写说明：1、根据企业设施、设备实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、 办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。4、“符合药品特性要求的设备”栏要填入药店设施设备以及消防设施设备情况。第10页企业所属药品经营单位情况表填报单位：填报日期：年 月 日厅P单位名称地址经营方式负责人质量负责人备注填写说明：如无栏目所设项目，应注明“无此项”第 13页承诺书（对本企业提供的申报资料的真实合法性及其后果作出承诺

5、）企业名称填报时间情况说明企业名称填报时间（第二套资料）第 1页封面药品经营质量管理规范认证申报资料企业名称申报时间第3页申报资料目录1 企业实施药品经营质量管理规范情况的自查报告2 药品经营许可证和个体工商户营业执照复印件3企业质量管理人员资质复印件4企业验收养护人员资质复印件5企业经营场所平面图6企业药品经营管理制度质量管理程序人员职责目录7企业管理组织机构设置及其职能框图8企业药品质量管理机构设置及其职能框图零售企业实施GSP自查报告药品经营许可证复印件个体工商户营业执照复印件企业质量管理人员资质复印件（上岗证、健康证、继教证）企业验收、养护人员资质复印件（上岗证、健康证、继教证）营业场所布置图药品经营管理制度目录药品质量管理程序目