宫颈癌、乳腺癌检查个案登记表

1、宫颈癌、乳腺癌检查个案登记表编号：口口口口=EEDDDD姓名：年龄：职业：文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上民族：1.汉2.其他联系：身份证号：住址：省县区乡街道村社区号一病史情况症状(1)性交出血无有白带异常无有月经情况(3)周期持续时间一天/周期一天(4)末次月经年月日(5)绝经否是，绝经年龄(6)目前使用避孕方法1.未避孕2.避孕套3.避孕药(_年)4.宫内节育器(_年)5.其他避孕方法(7) 孕产史(8) 哺乳史孕次分娩次流产次进彳L喂养的时间月(9) 以往是否接受过宫颈癌检查1.是三年内三年以上2.否(10) 以往是否接受过乳孕癌检查1.是三年内三年以上2.

2、否既往史宫颈(11)宫颈细胞学结果异常持续()月结果：(12)HPV检查阳性无有如有,请注明：(13)CIN无有如有,请注明：(14)宫颈癌无有如有,请注明：(15)生殖道感染无有如有,请注明：(16)其他肿瘤无有如有,请注明：既往史乳腺(17)孚L腺癌无有如有,请注明：(18)乳腺包块无有如有,请注明：(19)有无乳腺手术史无有如有,请注明：(20)有无激素替代治疗史无有如有，请注明时间：(21)其他无有如有,请注明：(22)家族肿瘤史无有如有,请注明疾病名称患病豕属与自己有关系注:一级米属一级米属二级米属注：一级亲属:父母、子女以及兄弟姐妹同父母。二级亲属：叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖

3、父母。三级亲属：表兄妹或堂兄妹。二妇科检查1外阴1.正常2.白斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他：2阴道1.正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他：3分泌物1.正常2.异味3.血性4.脓性5.泡沫样6.豆渣样7.其他：4子宫颈1.正常2.触血3.息肉4.糜烂样改变(轻、中、重)5.菜把戏6.宫颈腺囊肿7.宫颈肥大8.其他5子宫1.正常2.大小(正常、如孕周)3.肿物(大小、性状、位置)_4.脱垂5.压痛6.其他：6附件盆腔1.正常2.压痛左、右3.肿物左、右大小、性状、位置4.其他：7分泌物检查1.清洁度I度、度、m度、IV度2.滴虫3.假丝酵母菌4.加德纳菌5.线索细胞

4、6.其他：8B超结果1. 结果正常2. 异常结果：9妇科检查临床诊断1. 未见明显异常2. 异常：滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道病外生殖器尖锐湿疣子宫肌瘤宫颈炎症相关疾病其他，请注明10检查机构：11检查人员：12检查日期：年月日三宫颈脱落细胞检查1宫颈细胞取材方式1.巴氏涂片2./薄层细胞学检查3.其他：2巴氏分级1.I级2.n级3.m级4.W级5.V乡受6.VI级1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)4.低度鳞状上皮内病变(LSIL)3TBS分类诊断标准5.高度鳞状上皮内病变

5、(HSIL)6.鳞状细胞癌(SCC)7.不典型腺上皮细胞(AGC)8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9.宫颈管原位癌10.腺癌4需做阴道镜检查5检查单位：6报告人员:7报告日期：年月日一阴道镜检查1接受阴道镜检查1. 是跳至“阴道镜检查评价”2. 否2未接受检查的原因1. 拒绝检查；2. 失访；3. 其他原因3阴道镜检查评价1.粉2.不粉4初步诊断1.未见异常2.异常低度病变高度病变可疑癌其他，请注明5需做组织病理检查1.是2.否6检查单位：7报告人员：8检查日期：年月日二组织病理学检查1组织病理学诊断1. 未见异常2. 异常炎症CIN1CIN2CIN3原位腺癌AIS微小浸润癌鳞癌/腺癌浸润癌鳞癌

6、/腺癌其他，请注明2诊断机构：3报告人员：4诊断日期：年月日最后诊断11. 未见异常2. 异常：包括组织病理学检查结果和临床诊断1CIN12CIN23CIN34原位腺癌AIS5微小浸润癌鳞癌/腺癌6浸润癌鳞癌/腺癌7滴虫性阴道炎8外阴阴道假丝酵母菌病9细菌性阴道病10外生殖器尖锐湿疣11子宫肌瘤12宫颈炎13其他，请注明2诊断机构：3诊断人员：4诊断日期：年月曰治疗情况5接受宫颈病变治疗：1.是2.否四乳腺临床检查1皮肤1.正常（左、右）2.酒窝征左、右3.橘皮样左、右2乳头1.正常（左、右）2.上抬左、右3.凹陷左、右4.糜烂左、右3溢液1.正常（左、右）2.单管左、右3.多管左、右4.浆液

7、性左、右5.乳样左、右6.血性左、右4腺体左：1.正常2.条索状3.局限性增厚4.结节性增厚5.肿块右：1.正常2.条索状3.局限性增厚4.结节性增厚5.肿块5肿块部位左：1.无2.外上3.外下4.内上5.内下6.中央右：1.无2.外上3.外下4.内上5.内下6.中央6大小左：1.v1cm2.1-2cm3.2-5cm45cm右：1.v1cm2.1-2cm3.2-5cm45cm7形状左：1.圆形2.椭圆形3.分叶形4.不规则形右：1.圆形2.椭圆形3.分叶形4.不规则形8硬度左：1.软2.较硬3.硬右：1.软2.较硬3.硬9边缘左：1.清楚2.不清楚右：1.清楚2.不清楚10外表左：1.光滑2.

8、不光滑右：1.光滑2.不光滑11活动度左：1.活动2.较差3.固日皮肤4.固定于换壁右：1.活动2.较差3.固S皮联4.固定于换壁12副乳1.无2.有13腋淋巴结左：1.未触及2.触及右：1.未触及2.触及14锁骨上淋巴结左：1.未触及2.触及右：1.未触及2.触及15初步诊断印象1.未见异常2.良性病变3.可疑恶性16检查机构：17检查人员：18检查日期：年月日三乳腺彩色B超检查1超声描述BI-RADS分级0级：需要其他影像学帮助1级：阴性，超声上无异常发现。2级：良性发现，本质上是非恶性的。3级：可能良性发现，建议短期随访。4级：可疑恶性，应考虑活检。4A级：属于低度可疑恶性；4B级：有中

9、度可能恶性的病灶；4C级：恶性可能较大，但不象5级那样典型的恶性；5级：高度提示恶性。6级：活检证实的恶性。2包块部位描述左：点钟距乳头cm，大小：xcm右：点钟距乳头cm，大小：xcm3诊断意见：4处理意见1.定期检查2.乳腺X钳靶3.转诊4.其他5检查机构：6检查人员：3检查日期：年月日一乳腺X钳靶检查0类：现有影像未能完成评价，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。1类：正常，乳腺摄片无异常发现。八、人胡E层2类:良性发现，存在明确的良性病灶，无恶性征象。BI-RADS系统3类：良性可能大的病灶。4类：可疑恶性的病灶，但不具备典型的恶性征象。5类：高度提示恶性的病灶，有典型乳腺癌的影像学特征。6类：已行活检证实为癌。2处理意见1.定期检查随访2.活检3.转诊4.其他3检查单位：4报告人员：5报告日期：年月日二最终追访结果1失访情况1.是2.否2病理