2022年冠心病指南

1、与指南与指南(zhnn)同行同行 -ACCP8指南解读指南解读第一页，共四十六页。目目 录录 ACCP8简介简介 冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议 外周动脉外周动脉(dngmi)疾病患者的抗栓建议疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议第二页，共四十六页。美国美国(mi u)胸科医师学会胸科医师学会（The American College of Chest Physicians）第三页，共四十六页。美国胸科医师学会美国胸科医师学会(xuhu)抗栓指南抗栓指南第八版（

2、第八版（ACCP8）u 2008年7月1日颁布u 刊登在Chest6月supplementu 90位专家组成的国际专家组共同制定u 内容多达900页，摘要(zhiyo)版41页u 包含700多项综合性建议血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合(zngh)的建议第四页，共四十六页。 Grade 1（1级推荐） 获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐） Grade 2（2级推荐） 对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议） 证据级别(jbi) 高质量：A 中等质量：B 较低质量：CACCP8支持证据支持证据(zhngj)的方

3、法学力度的方法学力度第五页，共四十六页。新版指南新版指南(zhnn)强化强化“一级预防一级预防”概念概念第六页，共四十六页。目目 录录 ACCP8简介简介 冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者房颤患者(hunzh)的抗栓建议的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议第七页，共四十六页。41岁岁男性男性血压血压(xuy)150/90 mmHgBMI 21 kg/m2LDL 3.2 mmol/L无糖尿病无糖尿病吸烟吸烟病例病例(bngl)讨论讨论55岁岁女性女

4、性(nxng)血压血压125/80 mmHgBMI 29 kg/m2LDL 4.9 mmol/L无糖尿病无糖尿病无吸烟无吸烟下列两个病例的10年心血管风险是多少？是否应该服用阿司匹林？第八页，共四十六页。指南推荐指南推荐10年心血管风险年心血管风险 10%使用使用抗血小板药物抗血小板药物(yow)预防心血管事件预防心血管事件对于中度或中度以上冠心病事件风险（预期对于中度或中度以上冠心病事件风险（预期(yq)10年年心血管风险心血管风险 10% ）的患者，推荐使用阿司匹林）的患者，推荐使用阿司匹林75100mg/d 来进行一级预防（来进行一级预防（1A ） -ACCP8第九页，共四十六页。10年

5、心血管风险简易年心血管风险简易(jiny)评估法评估法第十页，共四十六页。一级预防二级预防(yfng)稳定二级预防(yfng)不稳定阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑缓解症状卒中卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷ACCP8 唯一唯一 推推荐用于一级预防荐用于一级预防的抗栓药物的抗栓药物CHD阿司匹林在抗血小板药物中阿司匹林在抗血小板药物中适用范围最广适用范围最广第十一页，共四十六页。12内科内科(nik)(nik)医师健康研究医师健康研究英国男性英国男性(nnxng)(nnxng)医师试验医师试验 血栓

6、血栓(xushun)(xushun)预防试验预防试验高血压最佳治疗研究高血压最佳治疗研究女性健康研究女性健康研究一级预防方案一级预防方案第十二页，共四十六页。第十三页，共四十六页。ACCP8进一步明确推荐进一步明确推荐(tujin)女性人群使用阿司匹林女性人群使用阿司匹林年龄年龄 65岁岁 的女性，有发生缺血性脑卒中或心肌梗死危险而的女性，有发生缺血性脑卒中或心肌梗死危险而严重出血风险较低者，也建议服用上述剂量的阿司匹林（严重出血风险较低者，也建议服用上述剂量的阿司匹林（2B） 第十四页，共四十六页。病例病例(bngl)解析解析病例 1 ：40岁的男性，伴有高血压和吸烟两项危险因素，根据简易评

7、估法，其10年心血管风险在6-10%以上。根据循证资料及指南建议，对该患者建议在降压治疗基础上处方小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林，并长期服用(f yn)。同时建议戒烟。病例 2 为50岁的女性，伴有高脂血症和肥胖两项危险因素，根据简易评估法，其10年心血管风险在610%以上(yshng)。根据循证资料及指南建议，对该患者建议处方小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林，并长期服用。第十五页，共四十六页。目目 录录 ACCP8简介简介 冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议 外周动脉外周动脉(dngmi)疾病患者的抗栓建议疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗特

8、殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议第十六页，共四十六页。病例病例(bngl)讨论讨论该患者抗栓治疗该患者抗栓治疗(zhlio)应应选用哪种药物：选用哪种药物：阿司匹林阿司匹林 or 华法林华法林?病例病例 3第十七页，共四十六页。华法林、阿司匹林均可有效降低华法林、阿司匹林均可有效降低(jingd)房颤患者卒中风险房颤患者卒中风险华法林降低(jingd)卒中风险62%阿司匹林降低(jingd)卒中风险22%华法林疗效优于阿司匹林华法林疗效优于阿司匹林第十八页，共四十六页。华法林出血华法林出血(ch xi)副作用高于阿司匹林副作用高于阿司匹林主要出血(ch

9、 xi)事件年发生率（%）0.2%0.5%0.9%1.7%1.6%4.2%0.9%0华法林组阿司匹林( s p ln)组AFASAK11989年SPAF 1 1994年SPAF 21994年Hu et al2006年SPAF 研究中， 1为年龄75岁，2为年龄75岁第十九页，共四十六页。ACCP8房颤患者房颤患者(hunzh)抗栓治疗指南抗栓治疗指南D. E. Singer, et al, Chest, June , 2008; 133(6_suppl): 546S. 中危因素(yn s) 高危因素(yn s)脑卒中TIA动脉(dngmi)栓塞年龄75岁高血压糖尿病心力衰竭或中重度左室收缩功能

10、异常无危险因素无危险因素 阿司匹林，阿司匹林，75-325mg一项中危因素一项中危因素 阿司匹林，阿司匹林，75-325mg 或华法林（或华法林（ INR 2.0-3.0，目标，目标2.5 ） 一项高危因素或一项以上中危因素一项高危因素或一项以上中危因素 华法林（华法林（INR 2.0-3.0，目标，目标2.5）第二十页，共四十六页。房颤患者卒中低危人群推荐房颤患者卒中低危人群推荐使用使用(shyng)阿司匹林阿司匹林第二十一页，共四十六页。华法林禁忌的房颤患者推荐(tujin)阿司匹林 抗凝治疗后出血倾向临床受益的情况 妊娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子痫 出血倾向 活动性溃疡、其他组织的缺血

11、倾向、近期手术、其他可以引起出血的诊断和治疗措施 恶性( xng)高血压 药物过敏 无监测PT/INR条件者 无人照顾的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作者第二十二页，共四十六页。ACCP8首次在房颤患者首次在房颤患者(hunzh)中推荐中推荐可使用小剂量阿司匹林可使用小剂量阿司匹林心房颤动患者的阿司匹林最佳心房颤动患者的阿司匹林最佳剂量还不清楚。剂量还不清楚。但是根据阿但是根据阿司匹林抗栓治疗所有临床试验司匹林抗栓治疗所有临床试验的结果以及生理学研究，我们的结果以及生理学研究，我们认为认为(rnwi)小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林（75100 mg/d）能够取得）能够取得效益和安全性的最佳

12、平衡。效益和安全性的最佳平衡。上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟第二十三页，共四十六页。病例病例(bngl)解析解析病例3为房颤患者，未合并其他危险(wixin)因素根据循证资料及指南建议，该患者抗栓治疗推荐阿司匹林75325mg/d，长期使用。第二十四页，共四十六页。目目 录录 ACCP8简介简介 冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议(jiny) 房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议第二十五页，共四十六页。病例病例(bngl)讨论

13、讨论该患者该患者(hunzh)应选用应选用哪哪种抗血小板药物种抗血小板药物?病例病例 4第二十六页，共四十六页。血管事件(shjin)：心肌梗死、卒中或血管性死亡J Intern Med 2007; 261: 276284.CLIPS研究：阿司匹林预防研究：阿司匹林预防(yfng)PAD患者心血管事件安全有效患者心血管事件安全有效 0051015202530安慰剂组 阿司匹林组事件(shjin)发生数目（例）血管事件血管事件或严重下肢缺血心肌梗死出血207281211204P=0.022P=0.014P=0.01P=0.99366例PAD患者分两组：阿司匹林100mg/d；n=185;安慰剂，

14、n=181; 随访24个月。第二十七页，共四十六页。西洛他唑可提高西洛他唑可提高PAD患者患者(hunzh)步行距离步行距离J Am Geriatr Soc 2000;50:193919466项研究的荟萃(hucu)分析J Am Geriatr Soc 2000;50:19391946P0.0001P0.0001P0.0001P8小时的长途旅行时，推荐以下一般措施：小时的长途旅行时，推荐以下一般措施： 不穿绷紧不穿绷紧在下肢或腰部的服装，在下肢或腰部的服装， 保持适量饮水，保持适量饮水， 经常活动小腿肌经常活动小腿肌肉（肉（1C）有静脉血栓形成高危因素者长途旅行时，除上述一般措施外，可有静脉血栓形成高危因素者长途旅行时，除上述一般措施外，可建议穿膝关节以下的渐进加压长袜，在踝部产生建议穿膝关节以下的渐进加压长袜，在踝部产生1530mmHg压压力（力（2C）；或出发前皮下注射一次预防）；或出发前皮下注射一次预防(yfng)剂量的低分子量肝剂量的低分子量肝素（素（2C）不推荐用阿司匹林来预防静脉血栓栓塞（不推荐用阿司匹林来预防静脉血栓栓塞（1B）上海瑞金医院施仲伟