2022年初诊2型糖尿病病例分享

1、病例病例(bngl)(bngl)分享分享第一页，共三十五页。病病 史史p患者男性，患者男性，65岁，某医院院长，退居二线。岁，某医院院长，退居二线。p因全面查体于因全面查体于2014年年8月月27日收入我科。日收入我科。p既往史：否认既往史：否认“高血压、冠心病、糖尿病高血压、冠心病、糖尿病” 病史。病史。1991年行年行“胆囊切除术胆囊切除术”。吸烟饮酒。吸烟饮酒(yn ji)45年，烟年，烟15支支/天，酒天，酒250g/次。次。p家族史：父亲高龄去世，母因家族史：父亲高龄去世，母因“肺心病肺心病”去世，去世，2姐及姐及1弟均体健。家族中无糖尿病病史。弟均体健。家族中无糖尿病病史。前妻因前

2、妻因“糖尿病糖尿病”去世。去世。第二页，共三十五页。体格检查体格检查脉搏脉搏(mib) 72次次/分分 血压血压 100/60mmHg身高身高 163cm 体重体重 65kg腰围腰围 95cm BMI 24.46kg/m2心、肺、腹无阳性体征。心、肺、腹无阳性体征。第三页，共三十五页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)p空腹血糖空腹血糖 8.21mmol/Lp餐后餐后2h血糖血糖 15.58mmol/Lp糖化糖化(tnghu)血红蛋白血红蛋白 7.6%第四页，共三十五页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)pTG 2.71mmol/LpTC 4.48mmol/LpHD

3、L 0.72mmol/LpLDL 2.12mmol/LpLP(a)、apoA1、apoB 均正常均正常p尿酸尿酸 188mol/L p三大常规三大常规(chnggu)、肝肾功能、凝血功能均正、肝肾功能、凝血功能均正常常第五页，共三十五页。0301h2h3hGLU (mmol/l)8.1210.8516.0921.8116.93CP (ng/l)1.762.093.816.795.50实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)馒头馒头(mn tou)(mn tou)餐餐第六页，共三十五页。指尖指尖(zh jin)血糖血糖时间时间血糖血糖mmol/L时间时间血糖血糖mmol/L早餐前早餐前7

4、.5早餐后早餐后2h14.9午餐前午餐前10.4午餐后午餐后2h15.7晚餐前晚餐前8.9晚餐后晚餐后2h12.3晚睡前晚睡前16夜夜3:0010.1第七页，共三十五页。p心电图：正常心电图：正常p胸部胸部CTCT：1 1、双肺散在索条影、双肺散在索条影 2 2、冠状动脉、冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)硬化硬化p头颅核磁：头颅核磁：1.1.双侧大脑半球及桥脑散发缺血灶双侧大脑半球及桥脑散发缺血灶 2. 2.脑萎缩脑萎缩辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查第八页，共三十五页。p颈部血管超声：未见明显异常颈部血管超声：未见明显异常 p心脏彩超：心脏彩超：左

5、房形态稍饱满左房形态稍饱满p腹部腹部B B超：肝脏实质回声密集增高，分布欠均匀；胰腺超：肝脏实质回声密集增高，分布欠均匀；胰腺实质回声增粗，分布欠均匀；脾脏实质回声增粗，分布欠均匀；脾脏(pzng)(pzng)稍增厚稍增厚; ;胆囊胆囊切除术后，胆总管上段未见扩张切除术后，胆总管上段未见扩张; ;双肾未见明显异常双肾未见明显异常辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查第九页，共三十五页。诊诊 断断 2 2型糖尿病型糖尿病 代谢代谢(dixi)(dixi)综合征综合征第十页，共三十五页。p指导指导(zhdo)(zhdo)糖尿病饮食、运动糖尿病饮食、运动p指导戒烟、限酒指导戒烟、限酒p药物治疗：二甲双

6、胍药物治疗：二甲双胍500mg 3/500mg 3/日日 + +西格列汀西格列汀100mg 1/100mg 1/日日 治治 疗疗第十一页，共三十五页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)后后5 5天天指尖指尖(zh jin)血糖血糖时间时间血糖血糖mmol/L时间时间血糖血糖mmol/L早餐前早餐前6.4早餐后早餐后2h9.9午餐前午餐前4.5午餐后午餐后2h8.3晚餐前晚餐前7.2晚餐后晚餐后2h6.9晚睡前晚睡前7.5夜夜3:005.7第十二页，共三十五页。第十三页，共三十五页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)抉择抉择第十四页，共三十五页。2型糖尿病患者血糖综合(zngh)管理理念以改

7、善患者生活以改善患者生活(shnghu)(shnghu)质量为目标质量为目标第十五页，共三十五页。全面全面(qunmin)(qunmin)评估评估p 自身状况：身体和工作自身状况：身体和工作(gngzu)(gngzu)状态、性格状态、性格p 家庭状况家庭状况p 经济状况经济状况缺陷：眼底；尿微量白蛋白缺陷：眼底；尿微量白蛋白第十六页，共三十五页。患者患者(hunzh)(hunzh)一般情况一般情况p 老年男性，老年男性，6565岁，半工作状态岁，半工作状态p 从事医院行政管理工作多年从事医院行政管理工作多年p 性格雷厉风行、说一不二性格雷厉风行、说一不二p 前妻因前妻因“糖尿病糖尿病”去世去世

8、p 平时比较注意控制饮食平时比较注意控制饮食p 每天锻炼每天锻炼1-21-2小时，方式以快走为主小时，方式以快走为主p 初诊无症状糖尿病，无任何并发症初诊无症状糖尿病，无任何并发症p 血压正常血压正常(zhngchng)(zhngchng)，血脂代谢紊乱，血脂代谢紊乱第十七页，共三十五页。患者较强势，有主见患者较强势，有主见清楚医院运行、医务人员工作状况清楚医院运行、医务人员工作状况自认为对疾病比较了解自认为对疾病比较了解自认为对自己的健康管理自认为对自己的健康管理(gunl)(gunl)得比较得比较到位到位沟通沟通(gutng)(gutng)难点难点易形成思维定式，产生误区易形成思维定式，产

9、生误区第十八页，共三十五页。2型糖尿病为慢性型糖尿病为慢性(mn xng)进展性疾病进展性疾病需长期降糖治疗以控制慢性需长期降糖治疗以控制慢性(mn xng)并发并发症症a概念表征。Adapted from Primary Care, 26(4), Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice, 771-789, 1999, 承蒙(chngmng)Elsevier惠允。胰岛素的量胰岛素的量胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)肝糖原输出肝

10、糖原输出餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖细胞功能细胞功能2型糖尿病的进展型糖尿病的进展葡萄糖耐量受损葡萄糖耐量受损糖尿病诊断糖尿病诊断显性糖尿病显性糖尿病47年年出现微血管并发症出现微血管并发症出现大血管并发症出现大血管并发症第十九页，共三十五页。UKPDS：血糖随着单药治疗时间延长而逐渐血糖随着单药治疗时间延长而逐渐(zhjin)恶化恶化新诊断(zhndun)的超重2型糖尿病患者。传统治疗 = 饮食治疗；UKPDS = UK Prospective Diabetes Study，英国前瞻性糖尿病研究Adapted with permission from UKPDS Group. Lance

11、t 1998;352:854865.单药治疗(zhlio)：胰岛素、磺脲类或二甲双胍传统治疗 (n=200)氯磺丙脲 (n=129)格列苯脲 (n=149)二甲双胍 (n=181)胰岛素 (n=199)369098760随机化后时间（年）随机化后时间（年）平均平均 HbA1c (%)第二十页，共三十五页。形成形成(xngchng)(xngchng)理念理念持持 久久平平 稳稳愉愉 快快第二十一页，共三十五页。形成形成(xngchng)(xngchng)理念理念科学饮食科学饮食合理运动合理运动行动行动(xngdng)(xngdng)在每在每一天一天第二十二页，共三十五页。患者患者(hunzh)(

12、hunzh)要求要求p不用胰岛素，拒绝针剂不用胰岛素，拒绝针剂(zhnj)(zhnj)p方案简单方便方案简单方便第二十三页，共三十五页。0301h2h3hGLU (mmol/l)8.1210.8516.0921.8116.93CP (ng/l)1.762.093.816.795.50患者患者(hunzh)(hunzh)糖代谢特点糖代谢特点馒头馒头(mn tou)(mn tou)餐餐糖化糖化(tnghu)血红蛋白血红蛋白 7.6%第二十四页，共三十五页。延缓病程延缓病程(bngchng)(bngchng)进展进展细胞保护细胞保护减少整体心血管风险减少整体心血管风险初发糖尿病初发糖尿病细胞细胞(x

13、bo)受受损损脂代谢脂代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱治疗目标治疗目标第二十五页，共三十五页。考来维仑考来维仑糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素胰岛素其他其他(qt)药物药物= 较少的不良较少的不良(bling)事件事件 或可能获益或可能获益单药治疗单药治疗(zhlio)*就诊时就诊时 A1c 9.0%无症状无症状有症状有症状疾病的进展疾病的进展* 所列药物顺序为用药推荐等级次序* * 基于临床3期试验的数据图例图例二甲双胍二甲双胍GLP-1 受体激动剂受体激动剂DPP4-抑制剂抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂SGLT-2 *TZDSU/GLN若治疗若治疗3个月后个月后A1c6.5%，加用第二种

14、药物加用第二种药物（两药联合治疗）（两药联合治疗）两药联合治疗两药联合治疗*GLP-1 受体激动剂受体激动剂若若3个月未能达标，个月未能达标，则胰岛素强化治疗则胰岛素强化治疗三药联合治疗三药联合治疗*2013 AACE指南指南生活方式干预生活方式干预(包括医疗干预减轻体重包括医疗干预减轻体重)DPP4-抑制剂抑制剂TZD* SGLT-2基础胰岛素基础胰岛素二甲双胍二甲双胍或其他或其他一线药物一线药物SU/GLN快速释放型溴隐亭快速释放型溴隐亭若若3个月后个月后仍未能达标，仍未能达标，则三药联合治疗则三药联合治疗二甲双胍二甲双胍或其他或其他一线药物一线药物考来维仑考来维仑糖苷酶抑制糖苷酶抑制GL

15、P-1 受体激动剂受体激动剂TZD* SGLT-2基础胰岛素基础胰岛素快速释放型溴隐亭快速释放型溴隐亭二线药物二线药物DPP4-抑制剂抑制剂SU/GLN两药联合治疗两药联合治疗三药联合治疗三药联合治疗 或或加药或胰岛素强化治疗加药或胰岛素强化治疗= 谨慎使用第二十六页，共三十五页。DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂 vs vs 磺脲类：优势磺脲类：优势(yush)(yush)与劣势与劣势Ahrn B. Curr Diab Rep. 2011 Apr;11(2):83-90.SUs的优势的优势 良好的血糖控制 长期的临床(ln chun)使用经验 对微血管的作用DPP-4抑制剂的优势抑制剂的优势

16、生理性的 良好(lingho)的血糖控制 低血糖风险低 不增加体重 改善心血管风险 便于应用SUs的劣势的劣势非生理性的低血糖风险高体重增加继发失效增加心血管风险 (?)DPP-4抑制剂的劣势抑制剂的劣势 临床使用经验5年 治疗费用第二十七页，共三十五页。汇总(huzng)分析：西格列汀心血管事件发生率低于磺脲类药物西格列汀磺脲类药物累计暴露（患者年）12691274主要心血管不良事件（n）011发生率（每100患者年）00.9校正校正(jiozhng)后的发生率比后的发生率比(RR)=0.00 (95% CI: 0.00, 0.31) 西格列汀磺脲类药物 累计暴露（患者年）12691277心

17、血管死亡（n）05发生率（每100患者年）00.4校正校正(jiozhng)后的发生率比后的发生率比(RR)= 0.00 (95% CI: 0.00, 0.81) 一项心血管安全性的事后评估分析，旨在比较使用西格列汀或其他降糖药时，2型糖尿病患者的心血管事件发生率和死亡率。数据来源于25项随机、双盲研究（研究时长为12周至104周），共纳入14611名患者，基线时接受西格列汀100mg/日或一种非西格列汀对照药物治疗。3项比较西格列汀与磺脲类（格列吡嗪/格列美脲）的临床试验汇总结果显示： Engel SS, et al. Cardiovasc Diabetol. 2013;12:3.一项旨在探

18、讨西格列汀治疗2型糖尿病患者的心血管安全性的汇总分析显示：25项研究第二十八页，共三十五页。DPP-4抑制剂降糖疗效与现有药物相似不增加体重(tzhng)，低血糖发生风险低Phung OJ, JAMA. 2010 Apr 14;303(14):1410-8所有所有(suyu)药物药物磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类TZDsAGIsDPP-4抑制剂抑制剂GLP-1类似物类似物HbA1c变化（变化（%）HbA1c达标达标体重变化（体重变化（kg）总体低血糖总体低血糖第二十九页，共三十五页。西格列汀促进恢复西格列汀促进恢复(huf)胰岛形态结构胰岛形态结构 动物体内研究显示：西格列汀促进胰岛动物体内研究显示：西格列汀促进胰岛、细胞比例恢复，胰细胞比例恢复，胰岛形态岛形态(xngti)(xngti)恢复正常，而格列吡嗪无此作用恢复正常，而格列吡嗪无此作用James Mu, European Journal of Pharmacology2009;623:148-154.糖尿病对照组胰岛切面用抗胰岛素抗体（绿色）或抗胰高血糖素抗体（红色(hngs)）染色非糖尿病对照组西格列汀治疗组格列吡嗪治疗组第三十页，共三十五页。西格列汀西格列