抗菌药物管理高峰论坛ppt课件

1、 福建医科大学附属协和医院福建医科大学附属协和医院杨凤娥杨凤娥在医院层面抗菌药物临床应用的管理在医院层面抗菌药物临床应用的管理1 据据WHOWHO调查显示，调查显示，欧美国家欧美国家住院患者抗菌药物使用约住院患者抗菌药物使用约30%30%，而而我国我国住院患者中使用抗生素的占住院患者中使用抗生素的占60-80%60-80%，其中使用广谱，其中使用广谱抗生素或联合使用两种以上抗生素的占抗生素或联合使用两种以上抗生素的占58%58%，就连门诊感，就连门诊感冒患者都有冒患者都有75%75%应用抗生素，大大超过了国际平均水平。应用抗生素，大大超过了国际平均水平。 2弗莱明预言弗莱明预言: : 人们无知

2、地使用抗生素会导致抗生素耐药人们无知地使用抗生素会导致抗生素耐药The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily under-dose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant. 3目前中国耐药菌株的现状目前中国耐药菌株的现状 产产ESBLsE

3、SBLs大肠埃希菌的检出率高达大肠埃希菌的检出率高达56.8%56.8% 产产ESBLsESBLs肺炎克雷伯菌的检出率高达肺炎克雷伯菌的检出率高达42.3%42.3% 多重耐药铜绿假单胞菌的检出率为多重耐药铜绿假单胞菌的检出率为9.6%9.6% 多重耐药鲍曼不动杆菌的检出率为多重耐药鲍曼不动杆菌的检出率为48% 48% 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）检出率）检出率63.9%63.9% 青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSPPRSP） 22.3%22.3%4抗生素的开发逐年减少抗生素的开发逐年减少5抗菌药物临床应用指导原则(2004年)卫

4、生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关问题的通知 （卫办医发（卫办医发200938号）号） 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知床应用管理的通知（卫办医发（卫办医发200848号）号） 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知专项整治活动的通知卫办医发卫办医发201156号）号）抗菌药物临床应用管理办法(2012年）相关文件相关文件卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通

5、知床应用专项整治活动的通知(卫办发201232号6目目 标标 通过加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用通过加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；药；7 抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标要指标 卫计委和省级卫生行政部门将抗菌药物临卫计委和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入床应用情况纳入医院评审、评价和临床重医院评审、评价和临床重点专科点专科建设指标体系

6、。建设指标体系。要要 求求8抗菌药物临床应用管理面临几个问题抗菌药物临床应用管理面临几个问题 抗菌药物临床应用管理需要做哪些事？抗菌药物临床应用管理需要做哪些事？ 如何制定各科室合理的指标，签订责任状？如何制定各科室合理的指标，签订责任状？ 如何改变医师的观念？如何改变医师的观念？ 如何进行监管？如何进行监管？ 如何进行奖惩？如何进行奖惩？9抗菌药物临床应用管理工作内容抗菌药物临床应用管理工作内容 明确抗菌药物临床应用管理责任制明确抗菌药物临床应用管理责任制 健全组织架构，明确职责分工，落实责任制健全组织架构，明确职责分工，落实责任制 建章立制：抗菌药物临床应用管理制度建章立制：抗菌药物临床应

7、用管理制度10明确抗菌药物临床应用管理责任制明确抗菌药物临床应用管理责任制n医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人一责任人n临床科室负责人是科室抗菌药物临床应用管理责临床科室负责人是科室抗菌药物临床应用管理责任人任人n医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状抗菌药物合理应用责任状11抗菌药物临床应用管理工作目标抗菌药物临床应用管理工作目标1 1门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例控制在门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例控制在20%20%以内；以内；2 2急诊患者抗菌药物处方比例不超

8、过急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%40%；3.3.住院患者抗菌药物使用率控制在住院患者抗菌药物使用率控制在60%60%以内；以内；4. 4. 抗菌药物使用强度低于抗菌药物使用强度低于40DDD40DDD；5. 5. 接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不得低于接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不得低于30%30%；6 6接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%50%；7 7接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于接受特殊使用

9、级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%80%；8. 8. 外科手术预防使用抗菌药物控制在术前外科手术预防使用抗菌药物控制在术前3030分钟至分钟至2 2小时内；小时内；9. 9. 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例控制在类切口手术患者预防使用抗菌药物比例控制在30%30%以内；以内；10. 10. 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过2424小时。小时。12 根据各临床科室不同专业特点，按照国家根据各临床科室不同专业特点，按照国家有关规范、指南，科学设定抗菌药物应用有关规范、指南，科学设定抗菌药物应用控制指标。控制指标。 各临

10、床科室要根据自身学科特点，制定本各临床科室要根据自身学科特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。 13明确抗菌药物临床应用管理责任制明确抗菌药物临床应用管理责任制n抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排的重要内容纳入工作安排n建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制督管理机制14健全组织架构，健全组织架构，明确职责分工，落实责任制明确职责分工，落实责任制 在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。 抗菌药物管理工作组由医务

11、、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。15健全组织架构，健全组织架构，明确职责分工，落实责任制明确职责分工，落实责任制 医务部对全院医师及药师进行动员工作，医务部及药学部共同对全院医师及药师进行培训、考核，考核合格后授予相应级别的抗菌药物处方权和抗菌药物调剂资格； 药学部、医务部做好医院抗菌药物的遴选工作； 医务部、药学部加强对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，对抗菌药物应用进行检查和监督，对医师抗菌药物的权限进行动态管理；16健全组织架构，健全组织架构，明

12、确职责分工，落实责任制明确职责分工，落实责任制临床微生物室应开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本院常见致病菌分布和耐药监测工作，参加国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测网，联合药学部、院感科定期根据细菌耐药情况，统计细菌耐药信息，发布耐药预警并采取相应措施；参与本院抗菌药物临床应用管理工作。感染性疾病科负责对医院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与医院抗菌药物临床应用管理工作，参与临床抗菌药物使用的会诊工作，联合药学部对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评;院感科配合临床微生物室做好对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期

13、分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施，参与本院抗菌药物临床应用管理工作；计算机中心配合医务部、药学部等相关部门建立信息化建设体系，实现抗菌药物医嘱（处方）信息化管理；党办配合医务部、药学部做好合理使用抗菌药物宣传教育工作。17建章立制：建章立制：抗菌药物临床应用管理制度抗菌药物临床应用管理制度 1.抗菌药物临床应用管理办法; 2.抗菌药物管理工作制度； 3.医师抗菌药物处方准入和动态管理制度； 4.抗菌药物分级管理制度； 5.特殊使用级抗菌药物管理制度； 6. I类切口手术预防应用抗菌药物管理制度； 7.抗菌药物临床应用实施细则； 8.抗菌药物经验使用基本原则；18抗菌药物临床

14、应用管理工作制度抗菌药物临床应用管理工作制度 9.抗菌药物遴选办法； 10.抗菌药物遴选和定期评估制度； 11.抗菌药物轮换应用管理制度； 12.抗菌药物临时采购药品管理制度； 13.抗菌药物处方点评制度； 14.细菌耐药监测与预警管理制度； 15. 诫勉谈话制度； 16.临床医师抗菌药物使用绩效考核方案。19医师抗菌药物处方准入和动态管理制度医师抗菌药物处方准入和动态管理制度 根据卫办医发200938号令、抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物分级管理制度、特殊使用级抗菌药物管理制度、 I类切口手术预防应用抗菌药物管理制度、抗菌药物临床应用实施细则、抗菌药物经验使用基本原则等相关内容对医师及药师

15、进行培训及考试；合格后予以准入并进行分级管理。 不同层次的培训、处罚（谈话、公示、罚款等）并进20n对出现对出现抗菌药物超常处方抗菌药物超常处方3 3次以上次以上且无正当理由的医师且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。由的，取消其抗菌药物处方权。n药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况严重后果的，或者发现处

16、方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在，在6 6个月内不得恢复。个月内不得恢复。21建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度 n 医疗机构要医疗机构要定期定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总汇总，并向核发其，并向核发其医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证的的卫生行政部门报告。卫生行政部门报告。n 对非限制使用级抗菌药物临

17、床应用情况，每年报告一次；对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。n 卫计委和省级卫生行政部门根据监测和医疗机构上报情况对医疗机卫计委和省级卫生行政部门根据监测和医疗机构上报情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人进行诫勉谈目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报。话，并将有关结

18、果在一定范围内予以通报。22完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况药物不合理使用情况 n 卫生行政部门按照卫生行政部门按照中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法、中华人民共和中华人民共和国执业医师法国执业医师法和和医疗机构管理条例医疗机构管理条例等法律法规，等法律法规，将抗菌药物临床将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人加大对于抗菌药物不合

19、理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。 23特殊使用级抗菌药物管理制度特殊使用级抗菌药物管理制度 特殊使用级抗菌药物管理制度 特殊使用级抗菌药物应用流程 特殊使用级抗菌药物专家委员会成员包括具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师及具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。 24建立

20、抗菌药物遴选和定期评估制度建立抗菌药物遴选和定期评估制度加强抗菌药物购用管理加强抗菌药物购用管理 医疗机构对抗菌药物医疗机构对抗菌药物供应目录进行动态管理供应目录进行动态管理，清退存在安全隐，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。或品规。清退或者更换清退或者更换的抗菌药物品种或品规的抗菌药物品种或品规原则上原则上1212个月内个月内不得不得重新进入抗菌药物供应目录。重新进入抗菌药物供应目录。 严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品药物购

21、用品种、品规结构合理种、品规结构合理。 n 三级医院抗菌药物品种原则上不超过三级医院抗菌药物品种原则上不超过5050种种n 二级医院抗菌药物品种原则上不超过二级医院抗菌药物品种原则上不超过3535种种25医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要向核发其）要向核发其医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。的卫生行政部门备案。 因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序启动临时采购程序。临时采购

22、由临床科室。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入临时一次性购入使用。使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年每年不得超过不得超过5 5例次。例次。如果超过如果超过5 5例次，要讨论是否列入本机构抗菌例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的

23、抗菌药物供应目录总品种数不得增加药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。 26定期开展抗菌药物临床应用监测与评估定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 n利用信息化手段定期开展抗菌药物临床应用监测；利用信息化手段定期开展抗菌药物临床应用监测；n分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；菌药物使用适宜性；n对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违

24、规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。时调查并采取有效干预措施。 27开展抗菌药物临床应用基本情况调查开展抗菌药物临床应用基本情况调查n医疗机构对医疗机构对20122012年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：展调查：-药学部药学部 抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量量和使用金额和使用金额排名排名前前1010位的抗菌药物品种，位的抗菌药物品种，住院患者抗菌住院患者抗菌药物使用率、使用强度、药物使用率、使用强度

25、、I I类切口手术和介入治疗抗菌药物类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。28落实抗菌药物处方点评制度。落实抗菌药物处方点评制度。 n医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每充分运用信息化手段，每个月组织对个月组织对25%25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方的具有抗菌药物处方权医师所开具的

26、处方、医嘱进行点评，每名医师不少于、医嘱进行点评，每名医师不少于5050份处方、医嘱，份处方、医嘱，重重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及以及I I类切口手术和介入诊疗病例。类切口手术和介入诊疗病例。n医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前1010名的名的医师，向全院公示；医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前对不合理使用抗菌药物前1010名的医名的医师，在全院范围内进行通报。师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。人员绩效考核重

27、要依据。293020122012年各科室合理用药指标年各科室合理用药指标序号科室住院患者抗菌药物使用率(%)实际住院患者抗菌药物使用率(%)抗菌药物使用强度(DDD)实际抗菌药物使用强度(DDD)门诊患者抗菌药物处方比例(%)实际门诊患者抗菌药物处方比例(%)急诊患者抗菌药物处方比例（%）实际急诊患者抗菌药物处方比例（%）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例(%)实际I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例(%)1 1整形外科整形外科3030191910105 5 202012.81 12.81 454523.53 23.53 10104.65 4.65 2 2乳腺外科乳腺外科5 50 05 51

28、 1 5 54.06 4.06 13130.00 0.00 5 50.00 0.00 3 3血管与甲血管与甲状腺外科状腺外科15159 9202010 10 10104.65 4.65 13130.00 0.00 10100.64 0.64 4 4介入科介入科30301414252512 12 5 51.11 1.11 10100.00 0.00 15150.16 0.16 5 5胃外科胃外科30303232303024 24 5 51.89 1.89 13130.00 0.00 10100.95 0.95 6 6神经外科神经外科60602222404028 28 3 32.82 2.82 3

29、03033.33 33.33 40409.20 9.20 7 7胸外科胸外科30303535303030 30 7 74.80 4.80 292923.33 23.33 303023.62 23.62 8 8眼科眼科15154 45 52 2 4 41.31 1.31 4 46.02 6.02 20200.00 0.00 9 9产科产科30304040303016 16 202023.55 23.55 191913.10 13.10 15150.00 0.00 1010心血管内心血管内科科20202424202020 20 1 11.07 1.07 101012.50 12.50 23230.

30、36 0.36 1111基本外科基本外科40403131434349 49 131317.92 17.92 13130.00 0.00 20202.73 2.73 1212烧伤科烧伤科60606363404041 41 131311.63 11.63 111111.97 11.97 252534.09 34.09 3120122012年各科室合理用药指标年各科室合理用药指标序号科室住院患者抗菌药物使用率(%)实际住院患者抗菌药物使用率(%)抗菌药物使用强度(DDD)实际抗菌药物使用强度(DDD)门诊患者抗菌药物处方比例(%)实际门诊患者抗菌药物处方比例(%)急诊患者抗菌药物处方比例（%）实际急

31、诊患者抗菌药物处方比例（%）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例(%)实际I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例(%)1313放疗科放疗科30303131131311 11 9 911.92 11.92 / / / / /1414结直肠外结直肠外科科30302727404032 32 5 52.01 2.01 13130.00 0.00 303053.52 53.52 1515内分泌科内分泌科10101515181813 13 1 10.92 0.92 343440.00 40.00 / / /1616心血管外心血管外科科50506767505048 48 10105.36 5.36 48487

32、2.73 72.73 45456.94 6.94 1717妇科妇科40404040303016 16 202030.79 30.79 242431.69 31.69 202016.67 16.67 1818泌尿外科泌尿外科50506161606036 36 252533.09 33.09 131318.09 18.09 25254.74 4.74 1919骨科骨科40404545303026 26 2 22.31 2.31 181832.33 32.33 303034.05 34.05 2020康复科康复科15152626202018 18 2 20.42 0.42 / / / / /2121

33、神经内科神经内科20202525303032 32 2 21.08 1.08 131321.88 21.88 / / /2222消化内科消化内科25254040404034 34 9 97.38 7.38 212134.48 34.48 / / /2323急诊外科急诊外科808083837070111 111 303053.85 53.85 404048.87 48.87 30302.04 2.04 2424高干病房高干病房40406767404033 33 6 610.45 10.45 34340.00 0.00 / / /3220122012年各科室合理用药指标年各科室合理用药指标序号科室

34、住院患者抗菌药物使用率(%)实际住院患者抗菌药物使用率(%)抗菌药物使用强度(DDD)实际抗菌药物使用强度(DDD)门诊患者抗菌药物处方比例(%)实际门诊患者抗菌药物处方比例(%)急诊患者抗菌药物处方比例（%）实际急诊患者抗菌药物处方比例（%）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例(%)实际I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例(%)2525重症医学重症医学科科707090908080116 116 / / / / / / /2626耳鼻喉科耳鼻喉科40408383606074 74 202025.22 25.22 404054.27 54.27 25250.00 0.00 2727儿内科儿内科50504949606048 48 202047.10 47.10 505071.48 71.48 / / /2828风湿肾内风湿肾内科科28284545404045 45 4 410.23 1