临床路径管理工作实施方案

1、人民医院临床路径管理实施方案为进一步规范医护人员执业行为，加强医疗质虽管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫医政发2009116号卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知和关于印发医疗机构临床路径管理指导原则的通知国卫医发201749号等文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。一、指导思想认真落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质虽，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。二、总体目标发展一套兼具质虽与成本效益的临床路径模式，确保医疗质虽，减少

2、不必要的医疗护理差异，合理使用医疗资源，严格控制医疗成本支出。促进医疗、护理行政团队的合作，强调医疗服务的连续性，增进医患沟通，建立和谐医患关系。三、组织机构（一）临床路径试点工作管理委员会主任：副主任：成员：成立临床路径管理试点工作办公室，设在质控科，办公室主任李紫红。职责：1、制定临床路径实施方案并组织实施。2、明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。3、确定实施临床路径管理病种与标准。4、组织人员培训。5、督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价。6、定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质虽的全面提高。（二）临床路径工作技术小组组长：副组长：成员：质控

3、科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。质控科、护理部负责临床路径管理的综合考评，信息科建立临床路径的信息平台，负责相关病案信息收集、统计工作，财务科负责收费的实时监控。职责：1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；2、制订临床路径的评价指标和评价程序；3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。（三）临床科室临床路径实施小组1、内科一病区：组长：成员：2、内科二病区：组长：成员：3、骨科：组长：成员：4、普通外科：组长：成员：5、妇产科：组长：成员：6、眼科：组长：成员：7、儿科：组长：成员：职责：1、所有

4、成员对临床路径知识及相关内容进行认真学习。2、科室质控员担任科室临床路径工作的联络员与监督员,并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订。3、有计划地组织科室医护培训、实施临床路径实施和管四、遴选病种:内科：消化性溃疡（无其他并发症）儿科：急性支气管炎骨科：股骨干骨折普外科：小儿腹股沟疝、急性单纯性阑尾炎、胆总管结石、良性前列腺增生、妇产科：计划性剖宫产眼科：白内障五、工作要求：1、加强培训，让参与人员了解临床路径的概念和内容，掌握实施临床路径管理的步骤、环节、措施、任务、时间和目标要求。努力提高临床路径实施成功率，减少出径率，控制退出率。2、定期组织各种协调会，提高临床路径操作和监

5、控水平，保证临床实施效果。3、加强监管，稳步推进。4、建立临床路径管理评估制度，定期要对实施病种进行评估，对各专业病种临床路径的科学性、规范性、合理性、可行性进行评价，结合实际及时修正、补充和完善临床路径表单。5、科室及时上报各种统计数据。六、临床路径医疗质虽管理与控制指标。1. 效率指标：临床路径管理病种平均住院日2. 医疗质虽与医疗安全指标。(1)临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率。(2)临床路径管理病种治愈及好转率。3. 预防性抗菌药物使用率七、遴选病种临床路径应用指南：见附件：7附件1:临床路径管理制度附件2:临床

6、路径知情同意书附件3:临床路径实施流程图附件4;临床路径临床路径病种登记表附件5:临床路径变异登记表附件6:临床路径月统计表附件1:临床路径管理制度一、成立医院临床路径管理委员会和临床路径管理工作实施小组，工作开展是在医院工作领导小组指导下，由科室工作实施小组具体实施，院长任领导小组组长，科室主任为实施小组第一责任人口二、临床路径管理委员会全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。三、临床路径管理委员会定期召开会议，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。四、科室临床路径工作实

7、施小组应会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进对疾病的质虽、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质虽监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。五、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况，严格按照卫生部临床路径管理要求，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。六、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知护理人员按路径流程实施。七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化对当日的变异情况进行分析.处理并做好记录U八、诊治过程中出现变异的

8、，当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于变异病例，科内进行讨论，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录n九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，根据病人情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情况应有记录并定期分析总结。十、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，退出原因等相关信息U并统计上报质撞科.十一、临床路径管理病人出院时应填写住院患者临床路径管理满意度调查表，科内留档。十二、奖罚。应严格按照要求开展临床路径管理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展相关工作的个人

9、和科室，将进行院内通报批评，科室的临床路径实施质虽与每月医疗质虽考核成绩及奖金挂钩，并作为年底评选先进集体的重要内容，临床路径的实施情况同时与科主任的干部考核、岗位设置等挂钩，与医师个人的职称晋升、评优选先等挂钩。附件2:临床路径知情同意书姓名：年龄：性别：床号：住院号：临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一*,临床路径是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗品质的方法之一，其目的主要是在照顾病人上尽虽减少不必要的差异及促进医疗体系间人员的互相合作。临床路径可以帮助医师在照顾病人方面有较正确的思考方向，临床路径提供的方法并不是绝对标准的治疗方法，而是提供大部份病人可以接受的治疗方法。临床路径对

10、于广大患者来说，是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程，也就是告诉患者医生护士将如何去做，如果不按照这个路径去做，医生护士必须要说出理由。其中临床路径表单中详细列出了检查项目，用专业依据说服患者，消除患者怕医生为赚取检查费而开具过多检查项目的忧虑，这有助规范诊疗行为，提高医疗质虽，为患者提供安全、有效、规范的医疗服务。在临床路径的实施过程中请患者尽可能按照临床路径表单中的要求接受诊断治疗、护理方案及康复指导，如果因个人原因不能按照临床路径进度进行的，请向主管医生和护士详细说明原因，以便改进我们的工作，感谢您的合作！医师签名：患者签名：被委托人签名：与患者关系年月日附件3临床路径实施流程图变异分

11、析与记录附件4人民医院年月临床路径病种登记患者姓名性别年龄住院号诊断入院时间进入路径时间是否变异变异原因是否退出路径退出时间出院时间变异常见类型附件5：人民医院临床路径变异情况登记表患E异：A1病情变化；A2E他疾病诊断；A3要求其他治疗或检查；A4依从性差（无法配合医护指导、拒绝出院、点名手术、经济问题等）；医g异：B1医嘱延迟；B2医嘱执行延迟；B3会诊延迟；B4上级医师决定药物或耗材系"异：C1等待检查时间延迟；C2等待检查结果/时间延迟；C3手术排班问题；C4周末、节假日导致延迟进入路径病例未进入路径病例病历号姓名入院日期出院日期变异情况是否退出是否发生合并症/并发症是否出现

12、医院感染是否发生手术切口感染病历号姓名未入组原因附件6:人民医院|缶床路径_月统计表科室入路径疾病专业病种数RM入径率变异数变异率11第1入径完成率专业名称专业数疾病名称数量注：1、入径率=进入临床路径病例数/相关病种入院病例总数；2、变异率=变异数/进入临床路径病例数；3、入径完成率=完成临床路径病例数/进入临床路径病例数；办公室卫生管理制度一、主要内容与适用范围1.本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。2.此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理二、定义1-公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫；2.个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工

13、作人员每天自行清扫。1. 公共区域环境卫生应做到以下几点：1) 保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土,无死角。2) 保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。3) 保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。4)保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。5) 保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定(或隐蔽)的地方。6) 保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。7)垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理，无溢满现象。2. 办公用品的卫生管理应做到以下几点：1) 办公桌面：办公桌面只能摆放必需物品，其它物品应放在个人抽屉，暂不需要的物品就摆回柜子里，不用的物品要及时清理掉。2)

14、办公文件、票据：办公文件、票据等应分类放进文件夹、文件盒中，并整齐的摆放至办公桌左上角上。3)办公小用品如笔、尺、橡皮榛、订书机、启丁器等，应放在办公桌一侧，要从哪取使用完后放到原位。4)电脑：电脑键盘要保持干净，下班或是离开公司前电脑要关机。5) 报刊：报刊应摆放到报刊架上，要定时清理过期报刊。6) 饮食水机、灯具、打印机、传真机、文具柜等摆放要整齐，保持表面无污垢，无灰尘，蜘蛛网等，办公室内电器线走向要美观，规范，并用护钉固定不可乱搭接临时线。7)新进设备的包装和报废设备以及不用的杂物应按规定的程序及时予以清除。3.个人卫生应注意以下几点：1) 不随地吐痰，不随地乱扔垃圾。2) 下班后要整理办公桌上的用品，放罢整