长沙市建筑施工企业安全认证

1、附件一受理编号:受理时间:长沙市建筑施工企业安全认证申 请 表企业名称（章）：填报日 期:填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表及附件，一律使用 A4型纸打印。六、本表可在长沙市住房和城乡建设网( A4 型纸打印。承诺书本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料 和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因 材料虚假所引发的一切后果负责。本单位经自我考核评价后认为达到以下等级：合格法定代表人签字：单位

2、盖章：年 月曰、企业基本情况企业名称企业地址（邮编）及注册地营业执照注册号经济类型设立时间联系人职务手机号码电话传真电子邮箱建筑施工企业安全牛产许可证编号企业资质等级及批准时间证书编号主项增项（4）增项（1）增项（5）增项（2）增项（6）增项（3）增项（7）企业法定代表人职务职称企业分管安全牛产副经理职务职称安全生产管理机构负责人职务职称安全生产管理机构名称企业总人数专职安全生产管 理人数i=h 圭宀人邛I宀年共发生事故起；死亡人；重伤人其中发生一般事故起；较大及以上事故起申请安全认证之 月起前12个月以 来的安全牛产事 故情况年共发生事故起；死亡人；重伤人其中发生一般事故起；较大及以上事故起

3、、企业安全生产业绩申请安全认证之月起前 12个月以来受安全生产主管部门奖励情况时间奖项工程项目名称申请安全认证之月起前 12个月以来受安全生产主管部门处罚情况时间罚项工程项目名称三、企业主要负责人、项目负责人名单序号姓名职务安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号四、企业专职安全生产管理人员名单序 号姓名性别学历技术职称专业安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号五、特种作业人员名单序号姓名性别工种特种作业操作资格证书考核发证单位发证时间证书编号附件二建筑施工企业安全生产自评汇总表评价类型：市场准入发生事故不良业绩资质评价日常管理年终评价其他 企业名称：经济类型：资质等级：上年度施工产

4、值：在册人数：评价内容评价结果零分项（个）应得分 数（分）实得分 数（分）权重 系数加权 分数无施 工项 目表A-1安全牛产管理0.3表A-2安全技术管理0.2表A-3设备和设施管理0.2表A-4企业市场行为0.3汇总分数二表A-1表A-4加权值0.6有施 工项 目表A-5施工现场安全管理0.4汇总分数二汇总分数X 0.6+ 表 A-5 X 0.4评价意见：评价负责人 （签名）评价人员 （签名）企业负责人 （签名）企业签章年 月日附件三企业在建工程项目汇总表企业名称：（盖章）在建项目个数：填报时间:序 号项目 名称项目所在地工 程 类 别工程 规模及工程造价（万元）开工 时间 及形 象进 度项

5、目负 责人及 建造师 证注册 编号、女全牛产考核合 格证编 号技术负 责人及 职称证 书编号专职安 全员及 安全牛 产考核 合格证 编号施工员 及证书 编号质量员 及证书 编号标准员 及证书 编号机械员 及证书 编号材料员 及证书 编号资料员 及证书 编号施工现 场达标 验收情 况附件四建筑施工安全检查自评汇总表企业名称：经济类型：资质等级:单位工程 （施工现场） 名称建筑 面积（怦）结构 类型总计得 分（满 分分值100 分）项目名称及分值安全管 理（满分 分值为10分）文明施 工（满分 分值为20分）脚手架（满分分 值为10 分）基坑支 护与模 板工程（满分分值为10分）a 、?三玉、“四口” 防护（满 分分值为10分）施工用 电（满分 分值为10分）物料提 升 机 与 夕卜用电 梯（满分 分值为10分）满值10C 吊分)