卵巢早衰的中西医结合治疗分析与个案解析

1、连方简介连方，山东中 大学妇科教研室 ， 教授博士生导师，山东中 大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心 。享受 特殊津贴，国中西医结合学会妇产科专业委员会副委员、生殖医学专业委员会副委员；中国中研究促进会妇科与辅助分会委员、中华中学会优生与不孕防治创新发展 ；中国医师 生殖医学专业委员会中西医结合学组组长，获首屇中国百名杰出青年中医， 首届杰出女中医师，荣获 “三八” 手、 卫生计生系统先进工作者、山东 名知名技术 、首届齐鲁名医、山东省知名中 等荣誉称号。第九届 代表，现任山东省 。 1早衰的中西医结合治疗meta分析与个案连方相珊山东中大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心20171105合

2、肥l卵细胞发育和成机理l中医对l中 l中早衰的认识早衰疗效的Meta分析治疗meta分析的现状分析及建议早衰的个案l卵细胞发育与成机理卵细胞的发生、分化、生长和凋亡l ll发育的非促发育的促激素依赖阶段激素依赖阶段1. 促2. 优势3.4.5.激素域值和的选择的募集的闭锁发育的调节的成熟和周期一、卵细胞的发生、分化、生长和凋亡细胞必须经过启动成长和选择生长两个重l要的阶段,才能最终发育成优势因素的严格调控,并受到各种l整个生长发育受两种因素的作用刺激因子（FSH、低水平的LH、低水平的雄激素及一些细胞因子）抑制因子（高水平的LH、高雄激素、抗管激素及胰岛素生长因子结合蛋白）卵泡发育的激素调节发

3、育的调节低反应l早衰（POF）指女性40岁之前功能衰退，其特点是或继发，伴随血清促生成激素（FSH）水平升高和E2水平降低，伴有不 同程度低雌激素症状，如潮出、烦躁易怒、心慌、失眠、低下等。低反应的诊断标准POF诊断标准:女性40岁以前出现至少4以上，并有2次或以上血清FSH>40IU/l(两次检查间隔1以上)，E2>20pg/ml。中华医学会.临床诊疗指南(妇产科学分册)引起POR的Ø遗传、先天因素Ø自身免疫性因素Ø促激素功能性因素Ø代谢因素 Ø医源性因素Ø环境及因素Ø心理因素及生活因素早衰是严重影响女性身心健

4、康的生殖性疾病，患病率1-5%，不仅导致不孕不育，而且 易继发多种慢性疾病，严重影响家庭稳定和和谐。但是，我们可以选择一个好的时机，创造好的条件，让“仅存”的那些储备发挥最大的作用，在一定程度上“逆转未来”，赢得一线曙光！l我们到底该做？Ø“往者不可追”Ø提高现有储备的质量及利用率传统中医怎么“早衰”l“有余，不足”；妇女一生又“数伤于血”，故此之时更显“阴虚”。l“早衰”临床表现-潮热，盗汗，五心烦热，失眠，烦 躁易怒-是一派“阴虚”之候。滋阴补肾是早衰的基本治法系统评价中西医结合治疗的临床疗效早衰（POF）l胡传莉，中西医结合治疗早衰临床疗效的Meta分析D，福建医科大

5、学，.2012系统分析有关中西医结合治疗与西医激素替代治疗(HRT)早衰临床疗效比较的有。按Cochrane系统评价方法，采用Revman进行Meta分析。结果显示：中西医结合方案在治疗早衰方面优于单纯西医激素替代治疗，对功能早衰患者血清激素水平和临床症状均有作用，值得临床推荐。对每个评价指标进行敏感性分析，结果显示各项指标的固定效应模型分析结果与随机效应分析结果均基本一致。纳入部分研究的方法学善，集中在中文文献，部分纳入文献偏少及单个样本量少等问题，随机方法及分配隐藏全充分，盲法未描述，所以Meta分析的相关结论只是客观展现临床证据。现状分析随着国内循证医学的发展和普及，系统评价越来越受 到

6、中界重视。国内外已有研究关注中系统评价/Meta分析的内在和外在质量，其结果均显示研究质量不 高或质量评价未受到足够重视。Zhang JH, Shang HC, Gao XM,. Methodology and reporting quality of systematic review/meta-analysis of traditionalmedicine. he Journal of Alternative andComplementary Medicine, 2007, 13(8): 797-805. 李廷谦, 等. 中文期刊的中系统评价/Meta分析现状. 中国循证医学杂志,2007

7、, 7(3): 180-188.现状分析现状分析一、选题范围过大评价中药的有效性时，应该根据该 目标病证评价其有效性，而不宜将各种不同功能、主治的中药一并评价， 既不符合中医理论，也难得岀结果。故在中医临床研究中， 应注意病证合，以病统证。现状分析二、检索不够系统、全面中的临床研究并不仅限于中国,因此,仅检索中文资料是不够的,可能导致系统综述出现偏倚、语言偏倚和偏倚,使结果及结论出现误差,导致“金标准”的证据误导临床实践。现状分析三、研究的质量(结果真实性)评价重视程度不够建议用Cochrane协作网近年主张的质量要素评价。因为国际上常用的Jadad量表由于没有考虑随机隐藏。随机分组方法、随机

8、方案隐藏、双盲法(对针灸试验不要求)、/脱落与失访。没有质量评价的系统综述是低质量的, 对临床实践决策可能产生误导。现状分析四、临床异质性明显干预中，由于自拟中医临床干预中受医师经 验影响很大，未固定的来源地、制方法、组方和各味药剂量也减，在临床实践中难以重复。因此，系统评价/Meta分析纳入临床试验由于在上述方面存在差异， 有明显的临床异质性，不宜进行合并分析，因而不能起到系统评价定量的作用。现状分析中系统评价的建议一、做高质量的RCT研究：中RCT研究是中医系统评价/Meta分析的基础，首先应加强临床高质量的RCT研究。随机对照实验（RCT）设计问题从以下方面评价RCT设计的质量： 1.随

9、机序列产生方法；2. 分配方案隐藏；3. 双盲法（受试者、实验）；4. 是否进行样本含量计算；5. 是否具备明确的纳入/排除标准；6. 基线资料可比性问题。35中系统评价的建议二、重质量：国内系统评价/Meta分析数量逐年上升，但部分质量较低，应首先重视提高评价的质量，而不宜仅追求数量的增加。中系统评价的建议三、结合中 特点，与世界接轨：国对中药评价 视中 的特点，有效性评价视以病统证、病证结合的评价，既符合中医理论，能为中医界认可，又为中 临床工作者提供证据，也能为西医和国际认可，有利于与国际接轨。中系统评价的建议四、选题不宜过大：选题不宜过大，以免导致干预措施变异性大，增加中医临床疗效评价

10、的难度和偏倚。中系统评价的建议五、加强培训：加强系统评价/Meta分析研究者的培训，规范系统评价方法，尽量减少研究过程的偏倚，提高研究质量，理解证据真实可靠的重要意义。中系统评价的建议六、多领域合作：由于中医系统评价内容包括中医的特色、临床研究文献质量评价，统计方法、对照干预措施的选择，最好由临床工作者、方法学家及循证医学工作者共同参与。中系统评价的建议七、研究方案的设计：重视研究方案的设计，并在Cochrane协作网，避免重复研究，利于证据更新。最好采用QUOROM报告系统评价结果。中系统评价的建议八、资料来源全面：资料来源应当全面,尤其是中的临床研究,高质量的文章往往以英文在国际期刊上,目

11、前建议必须检索至少3个国际资料库,包括Cochrane馆、PubMed和Embase；如果是在Cochrane的系统综述还必须检索注册评价组的临床试验资料库。中系统评价的建议视质量评价：任何系统综述必须对纳入的研究质量(内部真实性)和 研究特征(外部真实性)进行评价,并将证据强度与结果的 解释相结合,依据低质量的研究结果下结论时要十分慎重。病史简介l：33岁l不孕时间：8年l史：14岁,5-6/55-56天l孕产史：G0l既往B：双侧2-3枚窦。病史简介l示未弱精症l基础内：FSH:27.53mIU/ml LH:6.92 IU/l E2:97pmol/l P:0.72mol/l AMH:0.0

12、9 l既往B超：双侧2-3枚窦。l2015年于外院行短方案，取卵2枚， 2枚，成胚2枚，ET2枚，未孕。2016年4月、5月、6月 自然周期取卵共2枚， 1枚，成胚1枚，养囊胚未成。病史简介l于我院行第1周期ICSI l方案：自然周期方案日期3/53/203/223/233/24D(Gn）318202122E2376LH19.12P0.86HCG156.21RF1枚小0.50.851-2枚小1枚小LF1-2枚小1.551.81.75EM线状0.86A0.85B0.89A-BHCG2000uim 10pm取卵中药二至+归脾汤+ 麦冬15g×2剂二至+归脾汤+红花12g+麦冬15g

13、15;2剂患者于2017年3月27日ET一枚胚胎。2017年4月28日于ET后32天B超下见：内及妊娠囊3.14×3.20×1.88厘米，探及卵黄囊、胎芽及胎心搏动。2017年6月26日于孕14W+3天唐筛结果示：均属低群。讨论Ø整个治疗过程中一直服用补肾固冲中药（二至天癸方加减）及结合针灸理疗Ø移植后配以补肾安胎中药（参芪寿胎丸方加减） 及常规支持Ø或许中医诊疗在辅助生殖领域中的作用是不可轻估的？l中成药的应用： l固肾安胎丸l坤秦胶囊l麒麟丸 l定l坤灵丸l等三、胶囊低反应患者IVF结局治疗方案：治疗组胶囊4#tid+优思明，同时设安慰剂+优思明作为对照，超促前准备周期3d开始，连用3个周期主要观察指标： IVF低反应患者肾阴虚症状症状激素水 低反应患者的内环境，提高了储备功能平 的反应性，提高了IVF周期的获卵数，对卵细获卵率胞、胚胎的质量起到了良好作用和胶囊用药推荐方案人工周期或 药；联