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文档简介

医疗事故赔偿协议书 甲方：_（医疗机构） 乙方：_（患方） 甲乙双方依据医疗事故处理条例之规定，经协商，在完全自愿的状况下达成如下协议： 一、患者基本状况： 姓名：_ 年龄：_ 性别：_ 籍贯：_ 住 址：_ 身份证号：_ 住院号：_ 疾病诊断：_ 治疗结果：_ 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_ 三、医疗事故缘由：_ 四、赔偿数额 1、医疗费：_元； 2、误工费：_元； 3、住院伙食补助费：_元； 4、陪护费：_元； 5、残疾生活补助费：_元； 6、残疾用具费：_元； 7、丧葬费：_元； 8、被抚养人生活费：_元； 9、交通费：_元； 10、住宿费：_元； 11、精神损害抚慰金：_元； 12、患者死亡参与丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：_元（不超过2人） 合计：_元 五、赔偿款给付时间：_ 六、违约责任 七、其他 1、出院处理：_ 2、如为死亡患者，尸体处理：_ 3、其他：_ 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方：_ 乙方：_ 代理人：_ 代理人：_ 日期：_ 日期：_ 见证人：_ 日期：_ 注：详细条款依据不怜悯况可以增减 第 3 页 共 3 页

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