危急诊重症心律失常课件讲座

1、2021/8/121烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！目标n心电图基础n读图方法n临床要点n急诊处理正常心脏传导系统结间束房室结窦房结右束支希氏束左前 分支浦肯野纤维左后分支心率判定300法则n心率 = 300除以相邻两个QRS波群间的大方格数方格数心率130021503100475560650心率判定心率意义nHR 为 60-100 正常nHR 100 = 心动过速nHR 60 = 心动过缓窦性心动过缓节律n节律（如房律或室律）是否规整 nP波或QRS 波群的间距是否相等? n每个 QRS 之前是否有 P 波 ?nPR 间期

2、是否正常?n0.12 sec - 0.20 sec nQRS 波群的时限是否正常?n0.04 sec - 0.12 sec 2021/8/1212n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-142022-3-14Monday, March 14, 2022n10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-142022-3-142022-3-143/14/2022 10:42:10 PMn11、人总是珍惜为得到。2022-3-142022-3-142022-3-14Mar-2214-Mar-22n12、人乱于心，不宽余请。2022-3-142022-3-142022-3-14Mon

3、day, March 14, 2022n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-142022-3-142022-3-142022-3-143/14/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月14日星期一2022-3-142022-3-142022-3-14n15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月2022-3-142022-3-142022-3-143/14/2022n16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-142022-3-14March 14, 2022n17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-142022-3-1420

4、22-3-142022-3-14QRS 波群电轴 电轴代表心脏电活动的总体方向 正常电轴为 30 到 + 90 度电轴判定（象限法）III电轴正常正向正向电轴左偏正向负向电轴右偏负向正向两步法n 首先使用 I 和 aVF 划分电轴的象限，直观方便n 如果电轴位于“左偏象限” ，再分析II导联n I 和 aVF 均为 “+” = 电轴正常 n I 和 aVF 均为 “-” = 西北电轴 无人区电轴 n I导联为 “-” 和aVF为 “+” = 电轴右偏 n I 导联“+”和“-” n II导联为 “+” = 正常电轴 n II导联为 “-”ve = 电轴左偏西北电轴 (无人区电轴)的原因n肺气肿

5、 n高钾血症 n导联错接 n心脏起搏 n室性心动过速 无人区电轴心动过速的急诊处理频率分类原因原因心率范围阵发性心动过速阵发性心动过速150 - 250扑动扑动250 - 350颤动颤动350 - 450鉴别诊断心动过速窄QRS波群宽QRS波群节律规整窦速室上速心房扑动（下传比例一致）窦速伴差传室上速伴差传室速节律不规整 心房颤动房扑（下传比例不一致）多源性房速房颤伴差传预激伴房颤室速节律不规整n常见于多源性房速或多源性室速n包括:n心房结游走心律心房结游走心律n多源性房速多源性房速n心房颤动心房颤动心房游走节律心房游走节律n有 P 波 (不是起源于窦房结，起搏点在窦房结和心房之间游走)nP

6、波形态不一（直立和倒置出现在同一导联），节律不规整n心房率小于 100/分多源性房速（紊乱性房速）多源性房速（紊乱性房速）n非窦性的心房 P 波，nP 形态不一，房率超过 100nPP间期、PR间期和RR间期不等n常见于: COPD和心脏疾患，要与心房游走节律鉴别心房颤动nP 波消失 (众多冲动同时发放，难以形成完整的冲动)n心室率不规整n常见于:n心脏疾患 (CAD, CHF)n甲亢n心包积液n饮酒房颤（窄QRS波群）急诊房颤的评估焦点4个临床特征1. 临床上病情是否稳定?2. 是否存在心脏功能障碍?3. 是否有WPW?4. 房颤是否超过48小时?房颤室率评估n房颤时心房率为350500次/

7、分，在房室结功能正常时心室率可以达到200次/分。n心室率超过200次/分，提示心房通过旁路下传，心室率可达到300次/分，从而导致心肌缺血、血流动力学受损、室颤和猝死的危险。预激综合症伴房颤恶转为室颤房颤治疗焦点4 个需要考虑的问题1. 病情不稳的病人要紧急电复律治疗2. 控制心室率3. 转复心律4. 指征明确开始抗凝治疗房颤率控制 n治疗目标： 静息时心室率100bpm，运动时心室率120bpm n药物选择： 钙通道阻滞剂（维拉帕米或硫氮卓酮）和阻滞剂（艾司洛尔或美多洛尔）；低血压和心力衰竭时推荐洋地黄；电转复不能成功的患者，可使用胺碘酮n注意事项： 经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂，

8、可以选用普鲁卡因胺或和胺碘酮！ 心房扑动心房扑动心房扑动 HR 300 bpmBIX法则 1BIX法则 2BIX法则 3节律规整n阵发性房性心动过速n阵发性交界性心动过速n原因n起源于心室之上的异位节律点n窄 QRS 波群n有 P 波（常隐藏于 QRS 波群之中）室上性心动过速预激综合征nPR 间期缩短 ( 0.12 sec)nDelta 波n可引起严重的快速性心律失常，包括室上速, 房扑和房颤预激综合征的心电图（A型）预激综合征的心电图（B型）病例1男性，46岁，突发性心悸2小时心动过速发作心动过速发作ATP心动过速终止病例2女性，54岁，突发性心悸2小时既往“心动过速”发作史心动过速发作食

9、道心电图既往心电图ATP终止后心电图病例3女性，42岁，突发性心悸1小时余既往有“预激综合征”心动过速发作心动过速终止终止后心电图病例4女性，65岁，突发性心悸2小时心动过速发作ATP7mg1.心动过速是否终止？ 2.怎么办？ATP 10mg心动过速是否终止？心动过速终止后病例5心动过速发作ATP1.心动过速是否终止？ 2.怎么办？地尔硫卓病例6女性，74岁，突发性心悸1小时（年三十）心动过速发作ATP6mg1.心动过速是否终止？ 2.原因？ATP怎么办？病例7怎么会这样？病例9我们的终极目标是什么？ 90mg2005复苏指南宽QRS波群心动过速n室上性心动过速伴差异性传导n束支阻滞n室性心动

10、过速n电解质紊乱所致的QRS波群形态改变n起搏心律阵发性室性心动过速n“一群奔跑的室性早搏”，呈宽宽QRSQRS波群的心动过波群的心动过速速n心室率过快，持续时间过长可导致心脏功能受损持续性单形性室速n在结构性心脏病患者，大多数的发生机制为心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返特发性室速n心脏结构正常n无明显冠心病史n无心律失常或猝死家族史n体表心电图正常（未发作时）n通常对钙通道阻滞剂有效起源部位右室流出道特发性室速左室心尖部特发性室速病 史n患者，男性，42岁n因突发性心悸1小时余，于2010.12.19 2 15急诊救治n既往有一次类似发作史，具体不详查 体nBP 120/80 mmHg P 20

11、0 bpm R 20 rpmn神清，急性病面容，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，HR 200 bpm，律齐，心音可，无杂音，肝脾（-），双下肢不肿就诊心电图处理过程nATP 6mg 快速推注 2 无反应n胺碘酮 150 mg 静脉推注胺碘酮之后怎么办？n异搏定 3mg 室速终止异搏定之后急诊处理n药物治疗n血流动力稳定n直流电复律（DCC）n低灌注症状、血流动力学不稳定或血流动力学稳定药物选择n左室功能障碍：胺碘酮、利多卡因n左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平n纠正可逆的因素：（如缺血、电解质紊乱和心动过缓）n治疗低血压n去除激惹因素，必要时使用解毒剂直流电复律n有脉稳定的患者，初

12、始能量为100 J（单相）或双相波转复n有脉不稳定单形性室速使用同步电复律（200 J ？）n无脉室速按室颤治疗 n不稳定多形性室速，不论有脉或无脉，都按室颤治疗尖端扭转性室速（Torsades de Pointes，Tdp）n频率为 250 - 350 次/分nQRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈“纺锤形”n原因:n严重低钾血症严重低钾血症n钾通道疾病钾通道疾病n先天性疾病先天性疾病 ( (长长 QT QT 综合征综合征) )“纺锤” & “麦浪”病例 1n赵金凤，女，50岁，自幼诊断“先天性发育迟滞”，服用氯丙嗪等药物治疗，本次因在外院查TNI升高，而拟诊“急性

13、心肌梗死”而于2010.12.19转入我院急诊治疗n入院当天夜间Tdp反复发作（如图所示），查血钾低Tdp发作发作间歇期病例 2n患者 王守娥 女 69岁，因“乏力恶心两周,加重伴意识障碍半天”在外院输液治疗n治疗过程中出现间断肢体抽搐和一过性意识丧失，做心电图示QT间期延长，于2010.5.11转入我院急诊，诊断为低钙血症n补钙治疗过程中肢体抽搐伴一过性意识丧失，心电图如下2010-5-15 18 18血清钙 0.83mmol/L；离子钙0.58mmol/L发作之前的心电图2010.5.16病例 3n患者，女性，75，因“肾盂肾炎，肾盂积脓”，到急诊入院n治疗使用莫西沙星抗感染，治疗第二天反

14、复晕厥发作，心电监护示“室速发作”2010.4.23治 疗药物诱导的QT间期延长n停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果QTc500 ms或比基线延长60 ms，尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物n监测：监测心动过缓和电解质电复律n除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即除颤n硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一线药物，如不能终止则重复一次n提升心率，避免长间歇n起搏维持心率70 bpm（90 bpm？）n异丙肾？多形性室速药物治疗n补钾：维持血钾 4.5-5 mmol/Ln抗心律失常：Tdp反复发作，可以考虑苯妥因钠和利多卡因n禁忌：

15、普鲁卡因胺（心律平？）为使用禁忌室颤n正常 QRS 波群消失，代之以不规则的QRS波群n频率 350 - 450 次/分n分为粗颤和细颤传导阻滞n窦房（窦房（SA）阻滞）阻滞n房室（房室（AV）阻滞）阻滞n束支阻滞（束支阻滞（BBB）窦房阻滞n窦房结发放的冲动不能正常起搏心房n常见于:n病态窦房结综合征病态窦房结综合征 (SSS)n窦房结功能不全导致反复发生窦房阻滞和窦性停搏n常见于老年心脏病患者n慢慢-快综合征快综合征nSSS 患者出现室上性心动过速和窦性心动过缓交替发作一度房室阻滞nPR 间期固定，并 0.2 sec二度房室阻滞n莫氏1型（文氏型）nPR 间期逐渐延长, 然后QRS波群脱落

16、n通常为非病理性n莫氏2型nPR 间期固定, 但QRS波群脱落无规律n可表现为2 1 或3 1n常为永久性，可进展为完全性房室阻滞二度房室阻滞-莫氏1型（文氏型）二度房室阻滞-莫氏2型2 13 12 1 房室阻滞n莫氏一型还是二型？nn迷走神经按摩，可改变房室传导比例n对莫氏一型，使文氏型阻滞更容易识别 (2 1下传比例可变为3 2 或4 3) n莫氏二型，可变成1 1 房室传导三度房室阻滞nPR 间期不固定，房室分离nP 波的频率快于QRS波群的频率n可出现n交界性逸搏交界性逸搏n窄 QRS 波群n心室频率: 40-60/min.n室性逸搏室性逸搏nQRS 波群类似室早n心室频率: 20-4

17、0/min.三度房室阻滞（交界性逸搏）三度房室阻滞（室性逸搏）房颤伴三度房室阻滞试判该图的节律?一度房室阻滞 PR 间期固定，并长于 0.2 秒试判该图的节律? 二度 21房室阻滞试判该图的节律? 三度房室阻滞（完全性）THANKS TO YOUn9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.3.1422.3.14Monday, March 14, 2022n10、低头要有勇气，抬头要有低气。*3/14/2022 10:42:13 PMn11、人总是珍惜为得到。22.3.14*Mar-2214-Mar-22n12、人乱于心，不宽余请。*Monday, March 14, 2022n13、生气

18、是拿别人做错的事来惩罚自己。22.3.1422.3.14*March 14, 2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月14日星期一*22.3.14n15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月*22.3.14*March 14, 2022n16、业余生活要有意义，不要越轨。*3/14/2022n17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*22.3.14谢谢大家谢谢大家2021/8/12136n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-142022-3-14Monday, March 14, 2022n10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-142022-3-142022-3-143/14/2022 10:42:13 PMn11、人总是珍惜为得到。2022-3-142022-3-142022-3-14Mar-2214-Mar-22n12、人乱于心，不宽余请。2022-3-142022-3-142022-3-14Monday, March 14, 2022n13、生气是拿别人做错