脑卒中二级预防指南（课堂PPT）

1、1234脑卒中的现状脑卒中的现状5的的75%-80%n短短暂暂性性脑脑缺缺血血发发作作n脑脑血血栓栓形形成成n脑脑栓栓塞塞6重在7二二级级预预防防从从什什施施-中国缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作指南20148二级预已患脑卒中的病人已患脑卒中的病人预防或降低再次发生卒中的危险预防或降低再次发生卒中的危险 9如何进行10抗血小。1112抗血小内动脉严重狭窄(狭窄率70%99%)的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d (级推荐，B级证据)。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用药(级推荐，A级证据)。n5.伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或

2、TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗(级推荐，B级证据)。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论(级推荐，B级证据)。13抗血小中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(级推荐，A级证据)。1475-150mg/d长期服用长期服用精确肠溶剂型精确肠溶剂型15心源性脑栓（包包括括阵阵发发性）性）的的缺缺血血性性卒卒中中/TIA患患者，者，推推荐荐使使用用华华法法林林口口服服进进行行抗抗凝凝治治疗，疗，预预防防复复发。发。定定期期查查凝凝血血功功能能，维维持持INR在在2.03.0之之间间（级级推推荐荐A级级证证据）据）。（2）对对于于不不能能接

3、接受受抗抗凝凝治治疗疗的的患患者，者，可可以以使使用用阿阿司司匹匹林林单单药药治治疗疗（级级推推荐荐A级级证证据）据）。也也可可以以阿阿司司匹匹林林联联合合氯氯吡吡格格雷雷抗抗血血小小板板治治疗疗（级级推推荐荐B级级证证据据）16心源性脑栓林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班(级推荐，A级证据)，选择何种药物应考虑个体化因素。17心心源源性性栓栓塞塞中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14天内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应当延长抗凝时机（级级推推荐荐B级级证证据据）。18脑卒脑卒中的危险

4、因素中的危险因素 不可干预的不可干预的危险因素：危险因素：年龄年龄性别性别低出生体重低出生体重遗传遗传种族种族地域地域可干预的可干预的 危险因素：危险因素：主要危险因素：主要危险因素：1、高血压、高血压 2、 高胆固醇血症高胆固醇血症 3、 糖尿病糖尿病和糖代谢异常和糖代谢异常 一般危险因素：一般危险因素： 1、房颤或其他心脏病、房颤或其他心脏病2、呼吸睡眠暂停综、呼吸睡眠暂停综合征合征3、吸烟、吸烟4、嗜酒、嗜酒5、高盐高脂饮食、高盐高脂饮食6、运动过少运动过少7、肥胖、肥胖其他高同型半胱氨酸血症、高凝状态、高其他高同型半胱氨酸血症、高凝状态、高尿酸血症等尿酸血症等192021二级预防二级预

5、防定期定期监测血压，积极降压监测血压，积极降压 血压日记血压日记 1、 既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，患者，发病数天后如果收缩压大于等于发病数天后如果收缩压大于等于140mmHg或舒张压大或舒张压大于等于于等于90mmHg，应启动，应启动降压降压治疗（治疗（级推荐，级推荐，A级证级证据据)。对于血压小于。对于血压小于140/90mmHg的患者，其降压获益的患者，其降压获益并不明确并不明确(级推荐，级推荐，B级证据级证据)。 2、既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺、既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或血性脑卒中或TIA患

6、者，如果没有绝对禁忌，发病数天患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（后应重新启动降压治疗（级推荐，级推荐，A级证据级证据)。 推荐应用推荐应用长作用制剂长作用制剂，每日服用一次，这样可以减少，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、血压的波动、降低降低心脑血管病的发生心脑血管病的发生危险危险，并提高用药，并提高用药的依从性。的依从性。22危危险险因因素素控控(狭窄率70%99%)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140 mmHg以下，舒张压降至90 mmHg以下(级推荐，B级证据)。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动

7、力学影响(级推荐，D级证据。4.降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素(级推荐，B级证据）。23242526调整血式式改改变变和和使使用用他他汀汀类类药药物物。n文文献献报报道道只只有有他他汀汀类类可可以以降降低低卒卒中中的的危危险，险，使使二二级级卒卒中中预预防防的的危危险险下下降降26。27脂脂代代谢谢异异常常2028脂脂代代谢谢异异常常20是安全的。有脑出血病史的非心源性脑卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用(级推荐，B级证据)n他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或

8、停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察）老年人或合并严重肝肾功能不全的患者，初始剂量不宜过大(级推荐，B级证据)29他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10)50%极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%3031糖尿病脑中尿尿病病患患者者高高24倍倍；n糖糖尿尿病病对对卒卒中中的的预预后后也也有有显显著著的的不不良良影影响，响，可可使使其其致致残残率率和和病病死死率率明明显显升升高。高。32如何控33糖糖代代谢谢异异常常和和糖糖尿尿谢

9、异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视(级推荐，B级证据)n缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1c监监测测，无无明明确确糖糖尿尿病病病病史史的的患患者者在在急急性性期期后后应应常常规规接接受受口口服服葡葡萄萄糖糖耐耐量量实实验验来来筛筛查查糖糖代代谢谢异异常常和和糖糖尿尿病病(级级推推荐荐，B级级证证据据)34糖糖代代谢谢异异常常和和糖糖尿尿生活方式和（或）药物干预能减少脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治治疗疗目目标标为为小小于于7%(级级推推荐荐，B级级证证据据)n降降糖

10、糖方方案案应应充充分分考考虑虑患患者者的的临临床床特特点点和和药药物物的的安安全全性性，制制订订个个体体化化的的血血糖糖控控制制目目标标，要要警警惕惕低低血血糖糖事事件件带带来来的的危危害害(级级推推荐荐，B级级证证据据)n缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理(级推荐，B级证据)3536吸烟卒中中中的的相相对对危危险险增增加加90，使使蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血的的危危险险增增加加近近2倍倍。吸吸烟烟是是卒卒中中的的独独立立危危险险因因素。素。n不不吸吸烟烟女女性性被被动动吸吸烟烟和和卒卒中中的的发发生生有有肯肯定定的的联联系。系。吸吸烟烟者者的的配配偶偶由由于于被被动动吸吸烟，烟，其其卒卒中中风风险险较较不不吸吸烟烟者者的的配配偶偶增增加加近近1倍倍373839呼吸睡素素，也也是是卒卒中中的的结结果，果，同同时时与与远远期期转转归归不不佳佳有有关，关，增增加加了了远远期期卒卒中中死死亡亡率。率。4041高同型半半半胱胱氨氨酸酸血血症症是是心心脑脑血血管管疾疾病病发发生生的的独独立立危危险险因因素素n荟荟萃萃分分析析显显示示降降低低高高同同型型半半胱胱氨氨酸酸25%能能使使卒卒中中发发生生下下降降11-16%n对对近近期期发发生生缺缺血血性性卒卒中中或或TIA患患者者且且同同型型半半胱胱氨氨