颈髓损伤高位截瘫患者并发尿崩症的观察及护理

1、颈髓损伤高位截瘫患者并发尿崩症的观察及护理     作者：周海英陈丽娟魏艳丽 【摘要】 目的 探讨对颈髓损伤高位截瘫患者并发尿崩症的观察与护理。方法 颈椎骨折高位截瘫合并尿崩症患者7例均为完全截瘫，所有患者记录24 h出入液量，对尿量6000 mL者，只补充液体及电解质；对尿量6000 mL者，给予NS 20 mL+垂体后叶素24 u+硝酸甘油5 mg持续微量泵泵入，根据尿量调节用量。结果 6例患者在10 d内临床治愈，1例用垂体后叶素治疗未得到控制，经长效尿崩停肌注11 d治愈。无顽固性低钠血症发生。结论 对颈髓损伤高位截瘫患者护理中应重视观

2、察尿量和血清电解质、尿钠等，低钠时应合理补钠，避免尿崩症和低钠血症的发生，早发现早治疗是关键。 【关键词】颈髓损伤; 高位截瘫; 尿崩症; 护理 【Abstract】Objective To approach the observation and nursing of high cervical spinal cord injury paraplegic with diabetes insipidus. Methods7 cases of high cervical spinal cord injury paraplegic with diabetes insipidus are compl

3、etely paraplegic, all patients record 24 h access fluid, the urine volume <6000mL, only add liquid and electrolyte; the urine volume6000mL, give NS 20 mL+ Pituitrin 24 u+ nitroglycerin 5 mg sustained micro-pump, according to the amount of volume adjustment.Results 6 cases of patients are clinical

4、ly cured within 10 d, 1 cases with pituitrin treatment is not brought under control, cured by long-acting intramuscular injection 11 d. Non-refractory hyponatremia happen.Conclusion The care of high cervical spinal cord injury paraplegic should pay attention to observe the urine and serum electrolyt

5、es, urine sodium, hyponatremia should be a reasonable payment of sodium, to avoid diabetes insipidus and the incidence of hyponatremia, early detection and early treatment are the key. 【Key Words】Cervical spinal cord injury; High paraplegia; Diabetes insipidus; Care 颈髓损伤高位截瘫患者其并发症临床已有共识，预后不良，并严重威胁着患

6、者的生命，但对尿崩症临床报道不多，其危害在于水电解质代谢紊乱及酸碱失衡，严重的低钠血症不但可引起脑水肿和肺水肿，也可导致脊髓水肿，可加重脊髓损伤，甚至死亡或使已经恢复的神经功能再次丧失1，给颈髓损伤的治疗带来更大困难。本文就尿崩症的观察及护理报告如下。 1 资料与方法 2005年9月2008年6月，颈椎骨折高位截瘫合并尿崩症患者7例，均为男性，年龄4869岁，脊髓损伤水平在C562例，C453例，C342例，均完全截瘫，脑部CT无异常发现，所有患者无合并其他重要器官损伤，既往无严重心、肺、肾脏疾病，均因低氧血症及呼吸衰竭需呼吸机辅助通气转入我科，其中5例行气管切开接呼吸机辅助通气，5例出现低血

7、钠，血钠113.6130.2 mmol/L，3例低血钾。所有患者记录24 h出入液量，必要时记录每小时尿量，监测血清电解质，血糖，尿钠，血、尿渗透压，排除高渗性多尿。诊断尿崩症后，对尿量6000 mL者，只补充液体及电解质；对尿量6000 mL者，给予NS 20 mL+垂体后叶素24 u+硝酸甘油5 mg持续微量泵泵入，根据尿量调节用量。应用10d尿崩仍然未得到控制时，改为长效尿崩停（鞣酸加压素）0.30.5 mL肌注。 2 结果 6例颈髓损伤高位截瘫并发尿崩症患者在10 d以内临床治愈，1例用垂体后叶素治疗未得到控制，改为长效尿崩停肌注11 d治愈。5例低血钠均得到纠正，无顽固性低钠血症发生

8、。 3 观察及护理 3.1 尿量 尿量的观察可以直接了解尿崩症的发生和严重程度，同时尿量也是了解水分丢失及正确补液量的可靠指标。本组未用抗尿崩药物者尿量最多达800 mL/h，经抗尿崩药物治疗期间最高尿量为650 mL/h，24h尿量48909900 mL。因此，颈髓损伤高位截瘫患者入院后即应留置尿管，准确记录24 h尿量，必要时记录每小时尿量，若尿量>200 mL/h，持续2h；或24h>4000 mL，或应用20%甘露醇后3 h尿量仍明显增多，均应及时通知医生进行检查处理。多尿及尿崩症的出现往往是低钠血症的先兆。 3.2 低钠及补钠 有文献报道，45%100%的急性颈髓损伤继发

9、水钠代谢紊乱，而严重的低钠血症是其主要表现，且与颈髓损伤的程度呈正相关2。颈髓损伤伴低钠血症患者多于伤后215d发现低血钠，在盐摄入或补给正常情况下，出现低血钠(血钠<130 mmol/L，高尿钠>80 mmol/24h)。典型患者往往是在原发病治疗过程中出现精神异常和意识改变，表现为烦躁、精神萎靡、嗜睡，进而抽搐、昏迷，部分患者有腹胀、腹泻、恶心、呕吐和惊厥等；治疗原则为积极补液，扩充血容量并维持钠盐代谢正平衡。根据尿量或中心静脉压(CVP)决定补液量。补钠量根据血钠计算：补钠量(mmol/L)=(血钠正常值-测量值) ×体重（kg）×0.6，再按17 mmo

10、l/L钠相当于1g氯化钠计算，换算成盐水量，先补给一半，并根据每天血钠测定值调整静脉补钠量。严重的低钠血症可静脉滴注3%氯化钠，以0.1 mL/（kg·min）的滴速，2h可使血钠升高10 mmol/L，但输注速度每小时不应超过100mL150mL，最好每小时血清钠浓度上升不超过0.7 mmol/L，24 h不超过20 mmol/L，否则可能引起中枢神经系统脱髓鞘改变。意识清醒者指导其多饮淡盐水，适量进食咸菜、话梅等含钠高的食物，同时多饮橙汁和多食香蕉等含钾高的水果。    3.3 药物监测 尿崩症患者在采用垂体后叶素治疗期间，要保证用药剂量的

11、准确，根据患者尿量调节药物剂量，用药过程中不仅要监测尿量，还要观察药物的不良反应：除恶心、胸闷、面色苍白、变态反应外，在临床使用中发现垂体后叶素经浅静脉输注时易发生渗漏引起静脉炎，因此在使用中尽量选择深静脉输入，我们以硝酸甘油对抗垂体后叶素的加压作用，未发生不良反应及局部渗漏坏死。若发生渗漏，立即停止输液，用0.5%利多卡因2 mL沿原静脉通路注入后拔针，并用0.5%利多卡因520 mL加地塞米松5mg在局部皮肤边缘呈点状封闭效果好3。高渗溶液漏出血管外亦引起局部组织坏死，当出现液体渗漏时应积极处理，采取药物封闭，外敷或理疗的方法防止高渗性静脉炎的发生。 3.4 原发病及并发症的观察 颈髓损伤

12、高位截瘫患者并发症较多，本组病例均合并呼吸衰竭及低氧血症，可致患者发生意识改变，低钠血症及矫枉过正出现的中枢神经系统脱髓鞘改变亦可引起意识及精神状况的变化，王谦军4等报道2例伴发尿崩症者因呼吸衰竭而死亡。在密切观察患者意识改变的同时，还要严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心律的变化和尿量、皮肤弹性，应特别重视如何鉴别，必要时查血气分析+电解质予以鉴别。 4 讨论 颈髓横断后，周围交感神经完全与脑失去联系，全身血管失去交感神经支配，血管舒张，周围血管阻力下降，循环血量减少，再则骨骼肌瘫痪后，小动脉后毛细血管，小静脉和静脉因失去肌肉支持而舒张，静脉回流减少，右房压力降低，心室充盈减少，动脉血压

13、降低，均引起抗利尿激素(ADH)分泌减少，最终出现多尿5。本组病例均有低氧血症及部分有低血压，导致垂体或下丘脑缺血缺氧，暂时性功能障碍，使精氨酸加压素(AVP)产生、运输、分泌受阻，发生尿崩症6。创伤性颈髓损伤伴低钠血症已屡有报道，一般认为其低钠血症属中枢性低血钠症范畴。中枢性低血钠是尿稀释功能受损后表现为逐渐加重的低血钠高尿钠综合征，包括脑性盐耗综合征(CSWS)和抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH) 7。而多尿、尿崩者提示CSWS。颈髓损伤患者并发低钠血症与颅脑疾患并发低钠血症有相似之处，也有不同的地方，故在诊断上不应严格区分CSWS和SIADH。护理中往往重视肺部并发症、泌尿系感染和结石、压疮三大主要并发症的观察及护理，容易忽视尿崩症和低钠血症的发生，早发现早治疗是关键。 参 考 文 献 1 李立新，原晓景，王瑞，等. 急性颈髓损伤合并抗利尿激素分泌异常综合征的影响因素J. 中国骨伤，2001，14(8)：459-461. 2 张立，蔡钦林，党耕町，等. Frankel-A型急性颈脊髓损伤后继发的低钠血症J. 北京医科大学学报，2000，32(4)：369-373. 3 徐日芳. 垂体后叶素用于颅脑外伤后尿崩症的观察与护理J. 护理与康复，2007，6（7）：499-500. 4 王谦军，孙海燕，孙家